Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону

Брянской области

от 15 февраля 1999 г. N 8-З

Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом в

депутаты представительного органа местного самоуправления

__________________________________________________________________

                    (наименование территории)

по одномандатному избирательному округу  N _____,

_________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося __________________, работающего ______________________

            (число, месяц, год)

_________________________________________________________________,

проживающего _____________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата простав- ления подписи	Подпись
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю:  _________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

              адрес места жительства, дата рождения,

__________________________________________________________________

    серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                       собирающего подписи)

        _________________________________________________

                 (Подпись и дата ее проставления)

    Кандидат в    депутаты   представительного   органа   местного

самоуправления

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

          _____________________________________________

                 (Подпись и дата ее проставления)