Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Брянской области

от 12 марта 1998 г. N 6-З

Подписной лист

_________________________________________________________________________

(наименование города,района, населенного пункта области,  где  собираются

подписи участников отзыва)_______________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование  собрания  участников  отзыва,  образовавших   инициативную

группу):_________________________________________________________________

Дата регистрации	N регистра- ционного свидетельства	Наименование органа, определенного уставом муниципального образования
--------------	------------------	-------------------------------------

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

голосования об отзыве  депутата  (выборного  должностного  лица  местного

самоуправления)  представительного  органа  местного  самоуправления   от

избирательного округа N ______________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество)

родившегося"____"____________г.__________________________________________

                               (занятие депутата, должностного лица),

проживающего в __________________________________________________________

                  (постоянное место жительства депутата,

_________________________________________________________________________

                        выборного должностного лица)

NN п.п.	Фамилия, имя, отчество	Дата рож- дения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или замещающего его документ	Дата под- писи	Под- пись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства,  серия  и  номер  паспорта  или

замещающего его документа лица, собиравшего подписи)

                             Подпись и дата______________________________

     Уполномоченный инициативной группы__________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., место жительства, серия и номер  паспорта  или  заменяющего  его

документа уполномоченного инициативной группы)

                             Подпись и дата______________________________