Приложение 2. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности области, государственной должности государственной службы области, должности в органах местного самоуправления

Приложение 2

к закону

Брянской области

от 14 июня 1998 г. N 23-З

    Отметка о принятии на

    рассмотрение в

    государственный орган,

    орган местного

    самоуправления

                                      В _____________________________

                                            (указывается наименование

                                       ______________________________

                                             государственного органа)

Справка
о соблюдении гражданином ограничений, связанных с
замещением государственной должности области,
государственной должности государственной службы
области, должности в органах местного самоуправления

    Справку заполнил ____________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: ___________________________________________

                                   (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность,___________________________

                                                   (вид документа)

серия ____________________ номер _________________________________

кем и когда выдан документ _______________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения _________________ Место рождения ___________________

Телефоны: домашний ____________________ служебный ________________

Замещаемая должность _____________________________________________

__________________________________________________________________

Раздел 1. Заявление лица

     1.   Я   соблюдаю   ограничения,   установленные   законодательством

Российской Федерации о государственной службе.

     2. Мной представлена в ___________________________________________

                            (указывается наименование органа

____ __________________________________________________________________

               государственной налоговой службы)

"___"________________ 199_ г. декларация о  доходах  и  имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности.

                                          ___________________________

                                                            (подпись)

Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах

 Сведения  поданы об имуществе и обязательствах ___________________

___________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. гражданина)

по состоянию на "___" января 199__ г. (отчетная дата).

2.1. Денежные средства, находящиеся
на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета "*"	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете "**" (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6

"*" Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

"**" Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

2.2. Ценные бумаги

2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации "1"	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал "2" (тыс.руб.)	Доля участия "3"	Основание участия "4"
1	2	3	4	5	6

"1" Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно - правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

"2" Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

"3" Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

"4" Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2.2.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги "*"	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс.руб.)	Общее количество	Общая стоимость "**" (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6

"*" Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

"**" Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по подразделу 2.2 "Ценные бумаги" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.),________________________.

2.3. Обязательства

2.3.1. Объекты недвижимого имущества,
находящиеся в пользовании

N п/ п	Вид имущества "*"	Собственник имущества	Вид и срок пользования	Основание пользования "**"	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6	7

"*" Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

"**" Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

"***" Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2.3.2. Прочие обязательства "*"

"*" Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

N п/п	Содержание обязательства "1"	Кредитор (должник) "2"	Основание возникновения "3"	Сумма обязательства (тыс.руб.) "4"	Срок обяза- тельства	Условия обяза- тельства "5"
1	2	3	4	5	6	7

"1" Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

"2" Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

"3" Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

"4" Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентом). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

"5" Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.

       "___"____________ 199_ г. ____________________________________

                               (подпись лица, представившего справку)

       "___"____________ 199_ г. ____________________________________

                                   (подпись лица, принявшего справку)