Приложение 4. Свидетельство об уплате единого налога на вмененный доход, получаемый от осуществления деятельности

Приложение 4

к Закону Брянской области

"О едином налоге на вмененный доход для

определенных видов деятельности"

Свидетельство об уплате единого налога
на вмененный доход, получаемый от
осуществления

          _________________________________________________

                          (вид деятельности)

   _______________________________________________________________

          (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

     Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

Юридический адрес (почтовый адрес) ___________________________________

   Наименование обслуживающих                Номера счетов

   банков и их местонахождение

 _______________________________      ______________________________

 _______________________________      ______________________________

 _______________________________      ______________________________

 _______________________________      ______________________________

     Виды осуществляемой деятельности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Численность работающих по каждому виду деятельности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Расчет единого налога на вмененный доход, получаемый от осуществления

____________________________________________________________________

(вид деятельности) за период с "__" _____ 199_г. по "__" ____ 199_ г.

Место деятель ности	Количествен- ное выраже- ние физичес- кого показа- теля, единиц	Базовая до- ходность на ед. физичес- кого показа- теля, рублей	Понижаю- щие коэф- фициенты	Повышаю- щие коэф- фициенты	Размер вме- ненного до- хода (графы 2х3х4х5), рублей	Сумма еди- ного налога (графа 6х0,2), рублей
1	2	3	4	5	6	7

     Единый налог на вмененный доход, получаемый от осуществления

____________________________________________________________________

(вид деятельности) за период с "__" ____ 200_ г. по "__" ____ 200_ г.

в сумме ____________________________________________________________

(____________) рублей уплачен.

     Руководитель инспекции МНС РФ

     ______________________

     (подпись)

     ______________________

     (Ф.И.О.)