Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Брянской области

"О выборах депутатов Брянской

областной Думы"

Подписной лист
Выборы депутатов Брянской областной Думы
"__" _____________ ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  от  избирательного

объединения (избирательного блока)

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

по избирательному округу

_________________________________________________________________________

               (наименование, номер избирательного округа)

кандидатом в депутаты Брянской областной Думы гражданина Российской

Федерации ______________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                       (дата рождения: число, месяц, год)

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                      (наименование населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет- число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места  жительства,  серия  и  номер,  дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего  подписи,

его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:  ______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, собственноручная

                                    подпись и дата ее внесения)

     Подделка подписного листа преследуется по закону

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.