Приложение 3. Анкета участника конкурса страховых медицинских организаций для заключения договора страхования неработающих граждан Брянской области

Приложение 3

к Положению

о конкурсе страховых медицинских

организаций для заключения договоров

обязательного медицинского страхования

неработающих граждан Брянской области

Анкета
участника конкурса страховых медицинских организаций для
заключения договора страхования неработающих граждан Брянской области

     1. Общие сведения об организации - участнике конкурса:

Наименование организации:____________________________________________

Место нахождения:____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон:____________________  Телефакс:__________________

Банковские реквизиты:________________________________________________

_____________________________________________________________________

Основные виды деятельности:__________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     2. Данные о государственной регистрации:

 Дата регистрации:___________________________________________________

 Место регистрации:__________________________________________________

 Орган регистрации:__________________________________________________

 Организационно - правовая форма:____________________________________

 ____________________________________________________________________

 Размер оплаченного уставного капитала:______________________________

     Сведения об акционерах (если ООО, то учредителях), имеющих более

20 проц. акций:

N	Наименование	Кем проведена регистрация
---	----------------------------------	----------------------------

     3. Продолжительность работы по обязательному медицинскому

страхованию:___________________________________________________________

     Продолжительность работы по обязательному медицинскому страхованию

неработающих граждан:__________________________________________________

     4. Количество действующих договоров по обязательному медицинскому

 страхованию на начало отчетного периода:______________________________

     5. Численность застрахованных по действующим договорам на начало и

  конец отчетного периода:

	на 01._________ года	на 01._________ года
Работающих
Неработающих

     6. Обеспеченность полисами по группам населения на начало и конец

отчетного периода:

Группы населения	на 01.__________ года	на 01.___________ года
-----------------	------------------------	-------------------------

     7. Количество договоров за отчетный период, по которым обязательства

прекращены: всего____________________

в том числе:

- по требованию страховой медицинской организации______________________ ;

- по требованию страхователя___________________________________________ .

     8. Количество застрахованных,  обратившихся  за  помощью  в  СМО  за

предыдущий год и отчетный период текущего года:

______________________________________________

______________________________________________

     9. Количество работников СМО, повысивших квалификацию или  прошедших

специализацию  по  ОМС  (с  указанием   специальности,   квалификационной

категории, стажа работы в СМО):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Количество врачей - экспертов, работающих на полную ставку в СМО

(с указанием специальности, квалификационной категории,  стажа  работы  в

СМО):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Количество  медицинской  документации  (история  болезни,  карта

амбулаторного больного), подвергнутой экспертной оценке за предыдущий год

и отчетный период текущего года:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Наименование   кредитных   организаций,  в  которых  открыты

расчетныйи  иные  счета:

Вид счета	Наименование банка (филиала)
----------------	--------------------------------------------------

     13. Данные об аудиторских проверках:

Наименование аудиторской организации	Дата проверки
---------------------------------------	---------------------------

     14. Структура организации (с указанием структурных подразделений

в  муниципальных образованиях):

Центральный офис, филиал, представительство	Место нахождения	Обеспеченность компьютерами
---------------------------	--------------	------------------------

     15. Данные  об участий в судебных разбирательствах за предыдущий

год и отчетный период текущего года:

Истец	Ответчик	Предмет иска	Результат
--------	--------------	--------------------	----------------------

Приложения:

1. Копия устава страховой медицинской организации (положения о филиале).

2. Копия свидетельства о государственной регистрации.

3. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет.

4. Копия лицензии на право проведения ОМС на территории Брянской области.

5. Копии балансов и финансовой отчетности за предыдущий год и отчетный период текущего года с отметкой управления МНС России по Брянской области (форма 1- страховщик, 2а-страховщик),

6. Копии результатов аудиторских проверок.

7. Реестр действующих договоров с лечебными учреждениями.

8. Копии договоров аренды помещений в муниципальных образованиях с регистрацией рабочих мест в налоговых инспекциях.

9. Штатное расписание:

N	Ф.И.О.	Должность	Квалификация	Укомплектованность
-	-----------	--------------	----------------	---------------------

10. Копии диплома (свидетельства) об образовании руководителя СМО.

11. Выписка из трудовой книжки руководителя СМО.

12. Пояснительная записка.

Руководитель страховой медицинской организации ________________________

                                                       (подпись)

"____"_______________200__  года