Приложение 1. Расчет критериев оценки показателей деятельности страховой медицинской организации, участвующей в конкурсе

Приложение 1

к Положению

о конкурсе страховых медицинских

организаций для заключения договоров

обязательного медицинского страхования

неработающих граждан Брянской области

Расчет
критериев оценки показателей деятельности страховой
медицинской организации, участвующей в конкурсе

1. Продолжительность работы страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования:

- свыше 3 лет - 5 баллов;

- от 1 до 3 лет - 3 балла;

- до 1 года - 0 баллов.

2. Обеспеченность застрахованных медицинскими полисами:

- 100 процентов -10 баллов;

- от 80 до 100 процентов - 5 баллов;

- менее 80 процентов - 0 баллов.

3. Объем экспертной работы (ОЭ)- определяется как частное от деления количества медицинской документации, подвергнутой экспертной оценке (ЧЭ) на среднегодовую численность застрахованных (ЧЗ) (в процентах):

                ЧЭх100

ОЭ=---------------------------------------------------------------(%)

      (ЧЗ на 01.01. прошлого года + ЧЗ на 01.01. текущего года): 2

- свыше 15 процентов - 8 баллов;

- 5-15 процентов- 5 баллов;

- ниже 5 процентов - 0 баллов.

4. Уровень экспертной работы (УЭ)- определяется как частное от деления числа экспертиз, проведенных по жалобам застрахованных или страхователей (ЧЭЖ), на общее число экспертиз (ЧЭ), проведенных страховой медицинской организацией за отчетный период (в процентах):

         ЧЭЖ

 УЭ=----------------------(%)

        ЧЭх100

- менее 10 процентов - 5 баллов;

- 10-24 процента - 4 балла;

- 50-74 процента - 1 балл;

- 75 процентов и более - 0 баллов.

5. Наличие автоматизированных рабочих мест (компьютер + принтер)оснащение компьютерами:

- свыше 90 % представительств СМО - 4 балла;

- от 75 до 90 % представительств СМО - 3 балла;

- от 50 до 74 % представительств СМО - 2 балла;

- от 25 до 49 % представительств СМО - 1 балл;

- от 10 до 24 % представительств СМО - 0,5 балла;

- менее 10 % представительств СМО - 0 баллов.

6. Уровень специальной подготовки врачей - экспертов страховой медицинской компании - врач эксперт обязан иметь сертификат по организации здравоохранения и социальной гигиене, пройти специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи:

- наличие указанных документов у 100 % врачей - экспертов СМО-5

баллов;

- каждый случай отсутствия указанных документов - снятие 1 балла.

7. Защита прав застрахованных

- наличие юридической службы - 5 баллов.

8. Информационное обеспечение

- наличие службы информационного обеспечения - 5 баллов.

9. Отзывы главных врачей районных ( городских) лечебнопрофилактических учреждений системы обязательного медицинского страхования о работе со страховыми медицинскими организациями. Случаи необоснованных задержек с перечислением средств обязательного медицинского страхования на счета лечебно профилактических учреждений:

- отсутствие обоснованных отрицательных отзывов; отсутствие случаев задержек с перечислением средств обязательного медицинского страхования со счетов страховой медицинской организации на счета лечебно-профилактических учреждений по вине страховой медицинской организации - 5 баллов;

- наличие обоснованных отрицательных отзывов; наличие случаев задержек с перечислением средств обязательного медицинского страхования со счетов страховой медицинской организации на счета лечебно-профилактических учреждений по вине страховой медицинской организации - 0 баллов.

Оценка проводится в разрезе каждого района.