Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

Подписной лист

Выборы Губернатора Брянской области

                       "_____"________________года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением,

избирательным блоком_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом  на  должность   Губернатора   Брянской   области   гражданина

Российской Федерации_____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

родившегося______________________________________________________________

                        (дата рождения: число, месяц, год)

работающего______________________________________________________________

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в___________________________________________________________

                         (наименование населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество,	Год рождения (в возрасте 18 лет- число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2. ---	----------	------------	-----------	-----------	--------	-------

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                                           (подпись и дата)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

     или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный избирательного объединения, избирательного блока

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

                      или заменяющего его документа)

     Подпись и дата______________________________________________________

     Примечание. В случае наличия у кандидата судимости в подписном листе

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии  с  указанными  законодательными

актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим   Уголовным

кодексом Российской  Федерации.  В  случае  наличия  у  кандидата  помимо

Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в  листе  это

указывается  с  указанием  наименования   соответствующего   иностранного

государства.