Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Брянской области

"О местном референдуме в

Брянской области"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного

референдума _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (формулировка вопроса (вопросов))

     Инициативная группа зарегистрирована решением избирательной комиссии

муниципального образования

_________________________________________________________________________

                         (наименование комиссии)

от "_____"____________________________ г. N_______,

регистрационное свидетельство N____________________

выдано "_______" ________________________________г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Число, месяц и год внесения подписи

Подписной лист удостоверяю_______________________________________________

_________________________________________________________________________

(Собственноручно  указанные   фамилия,   имя,   отчество,   адрес   места

жительства, дата рождения, серия и номер  паспорта  или  заменяющего  его

документа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения).

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума _____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, его собственноручная подпись

                                  и дата ее внесения)