Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Брянской области

"О выборах глав муниципальных

образований в Брянской области"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  кандидатом  на  должность

главы ___________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

родившегося  "____"  ______________________________   года,   работающего

_________________________________________________________________________

                  (занимаемая должность и место работы)

проживающего в___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (место жительства, наличие неснятой или непогашенной судимости,

      гражданство "*", если кандидат, сведения о котором содержатся

   в подписном листе, является депутатом и осуществляет свои полномочия

   на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

       соответствующего представительного органа. В подписном листе

     указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному

         объединению, если это указано в его заявлении о согласии

           баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 23

   настоящего Закона, и о его статусе в этом общественном объединении.)

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

        серия, номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность главы______________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     "*"  В  случае  наличия   у   кандидата   гражданства   иностранного

государства   в   подписном   листе   должно   указываться   наименование

соответствующего иностранного государства.