Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Брянской области

"О референдуме Брянской области"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  проведение   референдума   по

вопросу _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (формулировка вопроса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения*	Адрес места жительства	Серия и N паспорта**	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписи заверяю ____________________

Подпись _________________________________________________  __________________

         Фамилия, имя, отчество лица, собирающего подписи         Дата

* В возрасте 18 лет на день голосования дополнительно указываются день и месяц рождения.

** Или иного документа, заменяющего паспорт