Приложение

Форма 1

                                             Губернатору Брянской области

                               от _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               Домашний адрес____________________________

                               телефон___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с   Законом   Брянской   области       "О доплате к

государственной пенсии отдельным категориям пенсионеров" прошу установить

мне ежемесячную доплату к государственной пенсии (возобновить мне выплату

ежемесячной доплаты к государственной пенсии), назначенной в соответствии

с Федеральными  законами  "О  государственном  пенсионном   обеспечении в

Российской Федерации", "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" либо в

соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС" (нужное подчеркнуть).

Государственную пенсию _______________________________________получаю в

                              (вид пенсии)

 _______________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

     При  замещении  государственной  должности   Российской   Федерации,

государственной должности Брянской области, другого  субъекта  Российской

Федерации, выборной  муниципальной  должности,  или  при  назначении  мне

пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или  при

установлении  дополнительного  пожизненного  ежемесячного   материального

обеспечения или выплаты среднего заработка в  связи  с  освобождением  от

государственной должности обязуюсь в 5-дневный срок сообщить  об  этом  в

орган социальной  защиты  населения,  выплачивающий  мне  государственную

пенсию и ежемесячную доплату к ней.

" __ " ____________ ___ г. _________________________

                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:  _______________ ___ г.

Место для печати кадровой службы

администрации области

______________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность

работника кадровой службы, уполномоченного

регистрировать заявления)

Форма 2

СПРАВКА
о размере среднемесячного денежного содержания лица,
замещавшего государственную должность Брянской области,
государственную должность государственной службы Брянской области,
для установления ежемесячной доплаты к государственной пенсии

     Денежное содержание по должности____________________________________

составляло:

	За _______ месяцев (рублей, копеек)	В месяц
		Процентов	рублей, копеек
Денежное содержание: 1) должностной оклад
2) надбавки к должностному окладу за: а) квалификационный разряд
б) выслугу лет
в) особые условия государственной службы
г) премии
Итого

Руководитель ______________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер _______________________________

                 (подпись, фамилия, имя, отчество)

Место для печати

Дата выдачи__________________

           (число, месяц, год)

Форма 3

                                 СПРАВКА

         о периодах государственной службы (работы), учитываемых

при исчислении стажа государственной службы ____________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

замещавшего _____________________________________________________________

                           (наименование должности)

      дающего право на ежемесячную доплату к государственной пенсии

N п/п

N записи в трудо- вой книжке

Дата

Наименование организации

Продолжительность государственной службы (работы)

Стаж государственной службы, принимаемый для исчисления размера доплаты к пенсии

Основание включения периода в стаж государствен- ной службы (N соответствую- щего пункта приложения 4 к Закону Брянской области "О государствен- ной службе в Брянской области")

в календарном исчислении

в льготном исчислении

год

месяц

число

лет

меся- цев

дней

лет

меся- цев

дней

лет

меся- цев

дней

Всего

Руководитель кадровой службы

администрации   области   ________________________________

                           (подпись,фамилия, имя, отчество)

                                                     Место для печати

Стаж государственной службы ____________________________________________

                                              (Ф.И.О)

продолжительностью _____________________________________________________

                                  (лет, месяцев, дней)

исчислен в соответствии с Положением о порядке  установления,  выплаты  и

перерасчета  ежемесячной  доплаты   к   государственной   пенсии   лицам,

замещавшим   государственные   должности,    государственные    должности

государственной службы Брянской области

Руководитель органа по вопросам

государственной службы

Брянской  области________________________________        Подпись

                            (Ф.И.О.)                       Дата

Форма 4

                                        _________________________________

                                          (наименование областного органа

                                             социальной защиты населения)

                                                 "__"____________года N__

                                 РЕШЕНИЕ

              о ежемесячной доплате к государственной пенсии

       ______________________, должность__________________________

            (фамилия, имя, отчество)     (наименование должности)

     В  соответствии  с   Законом   Брянской   области   "О   доплате   к

государственной пенсии отдельным категориям пенсионеров" и  на  основании

решения Губернатора Брянской области

___________________________________________________________

                    (наименование, дата, N)

     1) определить к государственной пенсии

__________________________ в размере ____________ руб.  __  коп.  в месяц

         (вид пенсии)

ежемесячную доплату в размере  ____________  руб.  _____  коп.  в  месяц,

исходя из общей суммы государственной пенсии и доплаты к  ней  в  размере

составляющей _____ процентов среднемесячного денежного содержания;

     2)  приостановить  выплату  ежемесячной  доплаты  к  государственной

пенсии с __________________ в связи с _____________________ ;

         (день, месяц, год)             (основание)

     3) возобновить выплату ежемесячной доплаты к государственной  пенсии

с ______________________ в связи с ______________________________________

  (день, месяц, год)                     (основание)

в размере ______________ руб. ___ коп. в месяц,  исходя  из  общей  суммы

государственной пенсии и доплаты к ней в размере _________ руб. ___ коп.,

составляющей процентов среднемесячного денежного содержания;

     4) прекратить выплату ежемесячной доплаты к  государственной  пенсии

с________________________ в связи с ____________________________________

 (день, месяц, год) (основание)

     Поручение на выплату ежемесячной доплаты  к  государственной  пенсии

одновременно направлено _______________________________________________ .

                        (наименование органа социальной защиты населения)

Руководитель органа социальной

защиты населения Брянской области_______________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество)

                                                        Место для печати.