Приложение 1. Индивидуальная программа реабилитации инвалида

Приложение 1

к постановлению

администрации Брянской области

от 14 августа 2001 г. N 435

Индивидуальная программа реабилитации инвалида
(утв. постановлением администрации Брянской области
от 14 августа 2001 г. N 435)

  Карта N ____ к акту освидетельствования _______ N ___________________

                         от "__" ______ 2000__г.

      Учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы

               (название) ____________________ (N _______)

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата, год рождения ___________________________________________________

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс ____________________ город (район)_______________________

село __________________ улица  _________________________  дом N__________

корпус _____ квартира _____ телефон: дом____________ раб.________________

Гражданство_____________________________

6. Общее образование:

     6.1. Не имеет

     6.2. Вспомогательная школа (класс) _________________________________

     6.3. Начальное

     6.4. Неполное среднее

     6.5.Среднее

7. Профессиональное образование:

     7.1. Профессиональная подготовка

     7.2. Начальное

     7.3. Среднее

     7.4. Высшее

     7.5. Послевузовское

     7.6. Дополнительное (повышение квалификации)

8. Профессия (и) ________________________________________________________

9. Специальность (и) ____________________________________________________

10. Квалификация (разряд, категория, звание) ____________________________

11. Выполняемая к моменту освидетельствования работа:

     11.1. Профессия ____________________________________________________

     11.2. Специальность ________________________________________________

     11.3. Разряд, категория, звание, должность _________________________

     11.4. По уходу за больным (по договору, за родственником) __________

_________________________________________________________________________

     11.5. Выполнение общественных работ (указать каких) ________________

     11.6. Ведение домашнего хозяйства (в городе, в сельской местности) _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.7. Самозанятость  (эпизодическая,  постоянная,  краткое  описание

работы) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Адрес места работы: почтовый индекс ______ город (район) ____________

Улица __________________________ дом N __________ телефон _______________

13. Социально-бытовой статус:

     13.1. Одинокий

     13.2. Семейный (указать количество членов семьи) ___________________

     13.3. Кормилец (указать количество иждивенцев) _____________________

     13.4. Иждивенец

     13.5. Сирота

14. Социально-экономический статус:

     14.1. Работающий

     14.2. Неработающий

     14.3. Безработный

     14.4. Пенсионер: по возрасту, по инвалидности, в  связи  с  выслугой

лет (подчеркнуть). 15. Социально-средовой статус:

     15.1. Иммигрант, вынужденный переселенец

     15.2. Без определенного места жительства

     15.3. Условно отбывающий срок наказания

16. Социально-средовые условия:

     16.1. Собственный дом (общая площадь кв. м ________________________)

     16.2. Отдельная квартира (общая площадь кв. м______________________)

     16.3. Комната в коммунальной квартире (общая площадь кв. м_________)

     16.4. Арендуемая отдельная квартира (общая площадь кв. м___________)

     16.5. Арендуемая отдельная комната (общая площадь кв. м____________)

     16.6. Служебная жилая площадь, квартира, комната (общая площадь  кв.

м___________________)

     16.7. Этаж ____________ лифт _________ пандус_______________________

     16.8. Удаленность жилья от транспортных коммуникаций _______________

     16.9. Удаленность жилья от места работы. ___________________________

     16.10. Централизованное отопление (да, нет) ________________________

     16.11. Отопление с использованием  привозного  сырья  (уголь,  торф,

дрова, газ) _____________________________________________________________

     16.12. Централизованное электричество (да, нет) ____________________

     16.13. Канализация (да, нет) _______________________________________

17. Источники доходов:

     17.1. Заработная плата ___________________________________ руб./мес.

     17.2. Пенсия по старости _________________________________ руб./мес.

     17.3. Пенсия по инвалидности _____________________________ руб./мес.

     17.4. Пенсия за выслугу лет ______________________________ руб./мес.

     17.5. Пенсия по случаю потери кормильца __________________ руб./мес.

     17.6. Социальная пенсия __________________________________ руб./мес.

     17.7. Другие социальные выплаты __________________________ руб./мес.

     17.8. Стипендия __________________________________________ руб./мес.

     17.9. Другие источники доходов______________________________________

________________________________________________________________руб./мес.

18. Группа инвалидности.

19. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам) _________________

_________________________________________________________________________

20. Общая продолжительность инвалидности.

21. Клинический диагноз:

     12.1. Шифр основного заболевания ___________________________________

     12.2. Шифр сопутствующего заболевания ______________________________

     12.3. Шифр осложнения ______________________________________________

22. Клинический прогноз _________________________________________________

23. Оценка реабилитационного потенциала:

     23.1. Состояние:

     - состояние физического развития ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - психофизиологической выносливости ________________________________

_________________________________________________________________________

     - эмоциональной устойчивости _______________________________________

_________________________________________________________________________

     23.2. Уровень развития:

     - профессионально важных знаний

     - профессионально важных навыков

     - профессионально важных умений

     23.3. Оценка социально-психологического  и  социально-экономического

статуса:

     - социально-психологической реактивности

     - направления социальной деятельности

     - семейно-бытовых взаимоотношений

     - уровня и структуры кругозора

     23.4. Структура потребности ________________________________________

     23.5. Круг интересов________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23.6. Уровень притязаний____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24.     Реабилитационный      потенциал      (подчеркнуть):      высокий,

удовлетворительный, низкий.

25. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть):  благоприятный,  относительно

благоприятный, неясный, неблагоприятный.

26. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Ограничения жизнедеятельности	Подлежат		Не подлежат
	восстановлению	компенсации	восстановлению	компенсации
Способность к: Самообслуживанию (степень 1, 2, 3) Передвижению (степень 1, 2,3) Ориентации (степень 1, 2,3) Общению (степень 1, 2,3) Обучению (степень 1, 2,3) Трудовой деятельности (степень 1, 2,3) Контролю за своим поведением (степень 1, 2,3)

                  РЕАБИЛИТАЦИОНННО-ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

МЕРОПРИЯТИЯ УСЛУГИ, ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА	Рекомендации						результат		Отметка о невыполнении мероприятий в установленный срок, и причине невыполнения
	мероприятия		исполнитель	форма реабилитации	Сроки выполнения	объем	Прогнози- руемый	Получе- нный
	включено в ИПР первично	включено в ИПР после коррекции
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Восстановительная терапия
Физические методы реабилитации (электролечение, электростимуляция, лазеротерапия, баротерапия бальнеотерапия)
Механические методы реабилитации (механотерапия, кинезотерапия
Массаж
Традиционные методы лечения: акупунктура
Фитотерапия
Мануальная терапия
Трудотерапия
Психотерапия
Логопедическая помощь
Лечебная физкультура
Реконструктивная хирургия
Протезно-ортопедиче- ская помощь (протезирование ортезирование сложная ортопедическая обувь)
Санаторно-курортное лечение
Технические средства медицинской реабилитации - калоприемник - мочеприемник - тренажеры - устройства для введения пищи через стому, парентерально - другие технические средства
Информирование и консультирование по вопросам медицинской реабилитации
Другие мероприятия, услуги, технические средства

     *) Перечисленный перечень мероприятий,  услуг,  технических  средств

является примерным.

     С содержанием программы медицинской реабилитации согласен

________________________________           ______________________________

      (подпись инвалида)                               (Ф.И.О.)

                 Программа профессиональной реабилитации

МЕРОПРИЯТИЯ, УСЛУГИ, ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА	Рекомендация						Результат		Отметка о не- выполнении мероприятий в установленный срок и причине невыполнения
	мероприятия		исполнитель	форма реабили- тации	сроки выпол- нения	объем	Прогнозиру- емый	получен- ный
	включено в ИПР первично	включено в НИР после коррекции
Профориентация - профинформирование - профконсультирование Профотбор Профподбор
Психологическая коррекция
Обучение (переобучение) Общее образование - дошкольное - начальное общее - основное общее - среднее (полное) общее Профессиональное образование: - профессиональная подготовка - начальное профессиональное - среднее профессиональное -высшее профессиональное - послевузовское - дополнительное образование
Создание специального рабочего места инвалида
Профессионально- производственная адаптация

     *) Перечисленный перечень мероприятий,  услуг,  технических  средств

является примерным

                 Характеристика показанных условий труда*

     С содержанием программы профессиональной реабилитации согласен

______________________________                  _________________________

    (подпись инвалида)                                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     Показанные условия труда для инвалидов рекомендуются в  соответствии

с "2.2 Гигиена  труда.  Гигиенические  критерии  оценки  и  классификации

условий   труда   по   показателям   вредности   и   опасности   факторов

производственной среды,  тяжести  и  напряженности  трудового  процесса",

Руководство Р 2.2 755-99 г.

                    Программа социальной реабилитации

МЕРОПРИЯТИЯ, УСЛУГИ ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА	Рекомендации						Результат		Отметка о невыпол- нении мероприя- тий в установ- ленный срок и причине невыпол- нения
	мероприятия		испол- нитель	форма реабили- тации	Сроки выпол- нения	объ- ем	Прогно зиру- емый	Полу- ченный
	включено в ИПР первично	включе- но в ИПР после коррек- ции
1	2		4	5	6	7	8	9	10
Проведение социально-бытовой адаптации: - информирование и консультирование по вопросам социально-бытовой реабилитации инвалидов, - обучение инвалида самообслуживанию, - адаптационное обучение семьи инвалида, - обучение инвалида пользованию техническими средствами реабилитации - организация жизни инвалида в быту (архитектурно-планировочное решение проблем адаптации жилого помещения к потребностям инвалида); обеспечение техническими средствами реабилитации для оснащения жилища (вписать): _________________________ Для бытовой независимости (вписать): ______________________________
Обеспечение техническими средствами реабилитации: активного передвижения (вписать): ______________________________ для пассивного перемещения (вписать): _____________________________ Сурдотехника: _____________________________ Тифлотехннка: _____________________________
Технические средства реабилитации: _____________________________
Проведение социально-средовой реабилитации: - проведение социально-психологической и психологической реабилитации: - психотерапия:
- психокоррекция: _____________________________ Психологическое консультирование _____________________________ _____________________________ _____________________________ Осуществление психологической помощи семье: - обучение жизненным навыкам - обучение персональной сохранности - обучение социальному общению - обучение социальной независимости - содействие в решения личных проблем - консультирование по правовым вопросам - обучение навыкам проведения отдыха, досуга - обучение навыкам занятий физкультурой спортом и туризмом

     *) Перечисленный перечень мероприятий,  услуг,  технических  средств

является примерным

     С содержанием программы социальной реабилитации инвалида согласен

_________________________           _____________________________________

  (подпись инвалида)                                (Ф.И.O.)

     С  содержанием  индивидуальной   программы   реабилитации   инвалида

согласен

__________________________________    ___________________________________

   (подпись инвалида)                               (Ф.И.О.)

     Подпись    руководителя    учреждения     государственной     службы

медико-социальной экспертизы _________________________ __________________

                                     (Ф.И.О.)           Mестo для печати