Приложение 2. Образцы обязательных для заполнения форм для представления в составе конкурсной заявки

Приложение 2

к Регламенту

конкурсной комиссии по проведению

открытого конкурса по отбору

страховых медицинских организаций

для осуществления обязательного медицинского страхования

неработающего населения Брянской области

Образцы обязательных для заполнения

форм для представления в составе

конкурсной заявки

Форма 1

     "___" _____________ 200_г.

     Участник конкурса ______________________________________

                           (полное наименование СМО)

ЗАЯВКА
на участие в открытом конкурсе по отбору страховых медицинских
организаций для осуществления обязательного медицинского страхования
неработающею населения Брянской области

     Изучив  конкурсную  документацию  к  открытому  конкурсу  по  отбору

страховых  медицинских  организаций   для   осуществления   обязательного

медицинского страхования  неработающего   населения   Брянской   области,

выражаем  свое  согласие  на  осуществление  обязательного   медицинского

страхования  неработающего  населения  Брянской  области   на   условиях,

предусмотренных Правилами организации и  проведения  конкурса  по  отбору

страховых  медицинских  организаций   для   осуществления   обязательного

медицинского страхования  неработающего  населения  Брянской  области,  и

направляем Вам необходимые документы на участие в конкурсе по лотам N____

согласно прилагаемой описи.

     В  случае  признания  нашей  организации  победителем  конкурса   по

указанкому  лоту  обязуемся  в  течение  20  (двадцати)  дней  с  момента

признания  победителем  заключить  договор   обязательного   медицинского

страхования неработающего населения.

Подпись уполномоченного лица _____________ ______________________________

                                 Подпись               Ф.И.О.

Должность__________________________________

М.П.

Форма 2

СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ

1. Общие сведения об организации
Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Дата и номер свидетельства о государственной регистрации
Место государственной регистрации
Юридический адрес организации
Фактический адрес организации
Идентификационный номер налогоплательщика
Телефоны
Факс
Адрес электронной почты
Срок действия лицензии
Сведения о руководителе организации:
	Ф.И.О.
	образование
	опыт работы на руководящих должностях
	опыт работы в страховом бизнесе
Сведения о главном бухгалтере организации:
	Ф.И.О.
	образование
	опыт работы на руководящих должностях
	опыт работы в обязательном медицинском страховании
Ф.И.О. контактного лица, телефон
2. Сведения о капитале организации (по состоянию на последнюю отчетную дату)
Наименование показателя			Значение показателя
2.1. Уставный капитал:
зарегистрированный (руб.)
оплаченный (руб.)
2.2. Сумма непокрытых убытков отчетного года и прошлых лет
2.3. Сумма дебиторской задолженности, сроки погашения которой истекли
3. Сведения об опыте работы и численности застрахованных в системе ОМС
3.1. Продолжительность работы в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) на территории РФ, а также численность застрахованных в системе ОМС на территории РФ на 01.12.2005
Территория (субъект РФ)			Дата начала первого договора ОМС, численность застрахованных на 01.12.2005
Итого, численность застрахованных на территории РФ
4. Динамика развитии компании за предшествующий год
4.1. Количество застрахованных по ОМС на территории РФ на 01.01.2005, в т.ч.:
работающих
неработающих
4.2. Количество застрахованных по ОМС на территории РФ на 31.12.2005, в т.ч.:
работающих
неработающих
5. Наличие представительств СМО на территориях муниципальных образований Брянской области
Наименование территорий
6. Кадровый состав
6.1. Штаты СМО: общая штатная численность сотрудников, работающих в компании
6.2. Количество штатных врачей-экспертов, работающих в компании
6.3. Количество штатных врачей, имеющих сертификаты (удостоверения) по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" и прошедших специальную подготовку по экспертизе
6.4. Количество штатных врачей-экспертов, работающих в компании на территории Брянской области, имеющих опыт работы в системе ОМС более 1 года
6.5. Наличие в структуре СМО:
службы защиты прав застрахованных
юридической службы
службы информационного обеспечения
7. Техническая оснащенность
7.1. Количество компьютеров, находящихся на балансе СМО в компании
7.2. Количество арендуемых компьютеров в компании
7.3. Наличие возможности в автоматизированном режиме, вести регистр застрахованных
8. Наименование банков, в которых открыты расчетные и иные счета
Вид счета	N счета		Наименование банка (филиала)
9. Структура организации
Центральный офис, филиал, представительство			для обособленных территориальных подразделений - дата постановки на учет в налоговом органе по месту нахождения
10. Сведения о лицах, уполномоченных действовать от имени участника конкурса и обладающих правом подписи документов
N	Ф.И.О./должность		Телефон

Форма 3

Справка об участии в 2003, 2004, 2005 гг.
в рассмотрении материалов контролирующими органами и судебных
разбирательствах, связанных с нарушением действующего законодательства

     СМО________________________________________________ в течение  2003,

2004, 2005 гг. не участвовала  (участвовала)  в  рассмотрении  материалов

контролирующими  органами  и  судебных  разбирательствах,   связанных   с

нарушением действующего законодательства, в том числе антимонопольного, а

также  обязательств  по  договорам  медицинского  страхования,  договорам

финансирования ОМС, договорам  на  предоставление  медицинских  услуг  по

медицинскому страхованию (ненужное зачеркнуть).

Год	Участие в рассмотрении материалов контролирующими органами и судебных разбирательствах	Предмет спора	Решение спора
2003
2004
2005

Форма 4

Угловой штамп

"__"_________200___ г.

ДОВЕРЕННОСТЬ N ___

     Настоящая доверенность выдана _______________________________ в лице

                                      (наименование организации)

директора (генерального директора) _____________________________________,

действующего на основании________________, гражданину __________________,

паспорт N ____________________________, выдан  _____________________  для

участия в процедуре вскрытия конвертов с конкурсными заявками в  качестве

представителя участника конкурса, которым является ______________________

_________________________________________________________________________

     Доверяю право совершать от  имени___________________________________

все действия, связанные с представлением заявки  на  участие  в  открытом

конкурсе _____________________________________________

                     (предмет конкурса)

     Доверенность действительна по _____________________ (дата прописью).

     Образец подписи ___________________________ (Ф.И.О)

     удостоверяю __________________ (образец подписи).

Директор

Форма 5

(образец оформления внешнего конверта)

Индекс, адрес участника конкурса

Телефон уполномоченного лица

Заявка
на участие в конкурсном отборе

     Предмет конкурса:

     Проведение  открытого  конкурса  по  отбору  страховых   медицинских

организаций  для  осуществления  обязательного  медицинского  страхования

неработающего населения Брянской области.

Не вскрывать до ___________ часов "___" ___________ 200__ г.

Дата "__" _________ 200__ г.

                                                     Наименование и адрес

                                                      конкурсной комиссии

Форма 6

(образец оформления внутреннего конверта)

Наименование, индекс,

адрес участника конкурса

Телефон уполномоченного лица

Заявка
на участие в конкурсном отборе

     Предмет конкурса:

     Проведение  открытого  конкурса  по  отбору  страховых   медицинских

организаций  для  осуществления  обязательного  медицинского  страхования

неработающего населения Брянской области.

Не вскрывать до _______ часов "____" _______________ 200__г.

Дата "___" ___________ 200__г.

Наименование и адрес

заказчика

Форма 7

Обеспечение конкурсной заявки.
Банковская гарантия конкурсной заявки

     Кому: Конкурсной комиссии

     (далее  именуемый  "участник  конкурса")  представил  свою   заявку,

датированную  на  участие  в  открытом  конкурсе  по   отбору   страховых

медицинских  организаций  для  осуществления  обязательного  медицинского

страхования неработающего населения  Брянской  области  (далее  именуемая

"конкурсная заявка").

     Настоящим доводится до всеобщего сведения, что мы, _________________

_________________________________________________________________________

имеющие офис, зарегистрированный по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

(далее именуемые "банк"),  имеем  обязательства  перед  (далее  именуемый

"заказчик") на сумму, ___________________________________________________

на которую платеж  указанному  заказчику  будет  произведен  полностью  и

своевременно.

     Банк связан этими обязательствами от своего имени и от  имени  своих

правопреемников и уполномоченных.

     Скреплено общей печатью указанного банка "___" __________ 200___г.

     Условия настоящего обязательства следующие:

     если участник конкурса отзывает свою конкурсную заявку в  промежутке

между окончательным сроком ее представления и датой  истечения  срока  ее

действия, который  указан  участником  конкурса,  будучи  уведомленным  о

признании конкурсной заявки, выигравшей конкурс по соответствующему лоту,

в течение  срока,  оговоренного  конкурсной  документацией,  не  подпишет

соответствующий договор.

     Мы обязуемся выплатить заказчику вышеуказанную сумму после получения

ею  первого  письменного  запроса,  при  этом  не  требуя  от   заказчика

обоснования этого запроса при  условии,  что  в  своем  запросе  заказчик

отметит, что эта сумма причитается ему в связи с  тем,  что  имело  место

одно из двух или оба указанных условия, уточнив имевшее место условие или

условия.

     Настоящая гарантия будет оставаться в силе в течение  30  (тридцати)

дней включительно с момента вскрытия конвертов с конкурсными заявками,  и

любой, связанный с этим запрос, должен быть передан  в  банк  не  позднее

вышеуказанной даты.

(подпись и печать банка)

(адрес)