Приложение 1. Подписной лист референдума Брянской области

Информация об изменениях:

Законом Брянской области от 7 октября 2011 г. N 96-З настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Брянской области

"О референдуме Брянской области"

(с изменениями от 7 октября 2011 г.)

                           Подписной лист

                    референдума Брянской области

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   проведения

референдума Брянской области по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (вопрос (вопросы референдума)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно (число, месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

       Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   адрес места жительства,  серия и номер

                                   паспорта  или  документа,  заменяющего

                                   паспорт  гражданина,  с указанием даты

                                   его  выдачи,  наименования   или  кода

                                   выдавшего его органа, собственноручная

                                   подпись  члена  инициативной группы по

                                   проведению     референдума    Брянской

                                   области,      осуществлявшего     сбор

                                   подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный    представитель    инициативной    группы  по  проведению

референдума Брянской области:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

      по проведению референдума Брянской области, дата его выдачи и

         наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N ______