Приложение 1. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Брянской области от 7 октября 2011 г. N 94-З приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Брянской области

"О местном референдуме

в Брянской области"

(с изменениями от 7 октября 2011 г.)

                        ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

          ______________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  инициативу проведения  местного

референдума по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно (число, месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя,  отчество, дата рождения,

                                 адрес  места  жительства,  серия и номер

                                 паспорта   или   документа,  заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты его

                                 выдачи,  наименования или кода выдавшего

                                 его  органа,   собственноручная  подпись

                                 члена  инициативной группы по проведению

                                 местного   референдума,  осуществлявшего

                                 сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы   по  проведению

местного референдума:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

 (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по

проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование комиссии,

                 выдавшей указанное свидетельство)