Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону
Брянской области
"О выборах депутатов
представительных органов муниципальных
образований в Брянской области"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Выборы    депутатов    представительного     органа     (наименование

муниципального образования,  в представительный орган которого проводятся

выборы) Брянской области "____" ___________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного органа __________________ муниципального образования по

одномандатному избирательному округу N ____ от __________________________

(наименование  субъекта   выдвижения   кандидата:   политическая  партия,

региональное  отделение,  иное  структурное  подразделение   политической

партии, иное общественное объединение) __________________________________

(указать Ф.И.О. кандидата), родившегося ____________________, работающего

(наименование организации) ________________________, занимаемая должность

_____________________________, проживающего в ___________________________

(указать  наименование  населенного  пункта,  района, субъекта Российской

Федерации)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись (проставляется избирателем собственно- ручно)	Дата внесения подписи (проставляется избирателем собственноручно)
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

       гражданина, наименование или код выдавшего его органа, лица,

           собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты*:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечания:  (в  изготавливаемом подписном листе текст примечаний не

указывается)

     1. В  случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в

подписном  листе указываются номер (номера) и наименование (наименования)

статьи (статей)  Уголовного  кодекса Российской Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,   а   также  статьи  (статей)

Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства  Союза  ССР и союзных республик,  статьи (статей) закона

иностранного государства,  если  кандидат был осужден  в  соответствии  с

этими  законодательными  актами   за   деяния,  признаваемые  действующим

Уголовным  кодексом  Российской  Федерации  преступлением,  с   указанием

наименования этого закона.

     2. Если кандидат является депутатом  и  осуществляет свои полномочия

на  непостоянной  основе,   указываются  сведения  об  этом  с  указанием

наименования  соответствующего  представительного  органа,   наименование

субъекта Российской Федерации, район, город,  иной населенный пункт,  где

находится  место  жительства  кандидата,  и  наименование  избирательного

округа, в котором он выдвигается.

     3. Указываются сведения  о  принадлежности кандидата к общественному

объединению, если  о  членстве в нем он указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.

     4. Адрес места жительства - адрес (наименование субъекта  Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и

квартиры),  по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по

месту жительства  в  органах  регистрационного  учета  граждан  по  месту

пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.

     * Если  кандидат  в  депутаты  сам  собирал  подписи  и  удостоверил

подписной   лист   в   качестве   лица,   собиравшего   подписи,   данная

удостоверительная надпись может не вноситься.