Приложение N 1. Заявка на предоставление гранта

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
грантов начинающим субъектам малого
предпринимательства города Брянска,
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 26 ноября 2012 г. N 2957-п

                                                                  Форма 1

                                                     В Брянскую городскую

                                                            администрацию

                                 ЗАЯВКА

                         на предоставление гранта

                   (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О., контактный телефон (факс)
Место и дата государственной регистрации
Почтовый адрес
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации:
дата выдачи
N свидетельства
Наименование органа, выдавшего свидетельство
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)
Фактически осуществляемые виды деятельности
Основные виды товаров (работ, услуг), производимые (реализуемые) в настоящее время
Количество работающих в настоящее время по трудовым и гражданско-правовым договорам
Финансовые ресурсы, необходимые для реализации проекта, всего (тыс. руб.)
из них: собственные средства
грант
заемные средства(1)

_____________________________

     (1)  Показатель  заемных  средств    должен  соответствовать  данным

кредитного договора

     С  содержанием  пункта  6.2  Положения  по  предоставлению   грантов

субъектам   малого  и   среднего   предпринимательства   города   Брянска

ознакомлен, в случае нарушения условий, установленных при  предоставлении

субсидий, или недостоверности документов субсидию обязуюсь вернуть.

     Индивидуальный

     предприниматель: ___________   _______________________

                       (подпись)     (расшифровка подписи)

     М.П.

     Дата подачи заявки: _________________

                               ЗАЯВКА

                       на предоставление гранта

                       (для юридического лица)

Наименование юридического лица (полное, сокращенное)
Место нахождения юридического лица
Ф.И.О. руководителя, контактный телефон
Почтовый адрес
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации:
дата выдачи
N свидетельства
Наименование органа, выдавшего свидетельство
Основные виды деятельности
Основные виды товаров (работ, услуг), производимые (реализуемые) в настоящее время
Стоимость основных производственных фондов (тыс.руб.)
Стоимость собственных оборотных средств (тыс.руб.)
Среднесписочная численность работающих (чел.)
Финансовые ресурсы, необходимые для реализации бизнес-проекта, всего (тыс.руб.)
из них: собственные средства
грант
заемные средства(2)
Размер уставного капитала (тыс.руб.)
Сведения об учредителях (участниках) организации: Ф.И.О., адрес регистрации учредителя - физического лица, наименование, адрес места нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) учредителя - юридического лица

_____________________________

     (2)  Показатель  заемных  средств    должен  соответствовать  данным

кредитного договора (договора займа).

     С  содержанием   пункта  6.2  Положения  по  предоставлению  грантов

субъектам  малого   предпринимательства   города  Брянска  для   создания

собственного дела ознакомлен, в случае нарушения  условий,  установленных

при предоставлении  субсидий,  или  недостоверности  документов  субсидию

обязуюсь вернуть.

     Руководитель: ___________   _______________________

                    (подпись)     (расшифровка подписи)

     Главный бухгалтер: ___________   _______________________

                         (подпись)     (расшифровка подписи)

     м.п.

     Дата подачи заявки: _________________

Ведущий специалист отдела прогнозирования и инвестиций комитета по экономике и инвестициям

А.В. Кондакова

Начальник отдела прогнозирования и инвестиций комитета по экономике и инвестициям

И.Н. Крохмалева

И.о. заместителя Главы городской администрации, руководителя аппарата

А.В. Шаров