Приложение N 3. Форма заявления о выдаче свидетельства

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидий
молодым семьям - участникам городской
целевой программы "Обеспечение жильем
молодых семей" на 2007 - 2010 годы,
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 23 ноября 2007 г. N 2599-п

                               ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                          о выдаче свидетельства

                                   Главе Брянской городской администрации

                                   ______________________________________

                                   от гражданина(ки)

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                     (почтовый адрес места жительства)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу выдать мне ____________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ________________, выданный ________________

"____" ___________ г., свидетельство о выделении субсидии на приобретение

жилого помещения на территории __________________________________________

                               (наименование муниципального образования)

   Состав семьи:

   супруга (супруг) _____________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ________________, выданный ________________

"____" ___________ г., проживает по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

   дети:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Серия и номер свидетельства о рождении (паспорта), и когда выдано	Проживает по адресу

   Согласен(на) на исключение меня из очередности на  улучшение  жилищных

условий после приобретения жилого помещения с использованием средств суб-

сидии, предоставляемой на основании  свидетельства  (если  участник  под-

программы является очередником на улучшение жилищных условий).

   К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   С условиями получения и использования  свидетельства  ознакомлен(а)  и

обязуюсь их выполнять __________________________________________________.

                                    (подпись заявителя)

   Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ____________________________ _____________________ __________________;

             (Ф.И.О.)                 (подпись)             (дата)

2) ____________________________ _____________________ __________________;

             (Ф.И.О.)                 (подпись)             (дата)

3) ____________________________ _____________________ __________________.

             (Ф.И.О.)                 (подпись)             (дата)

   Нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи.

_________________________________________________________________________

Ведущий специалист отдела жилищной политики комитета по строительству

С.А. Гончарова

Начальник отдела жилищной политики комитета по строительству

Т.В. Песенко

Заместитель Главы городской Администрации, Руководитель аппарата

В.М. Мануев