Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации Брянской области
от 18 декабря 2007 г. N 1016

(приложение 3
к Положению
о порядке расходования средств резервного
фонда администрации области)

Согласовано                            Утверждаю

Председатель комитета                  Глава администрации муниципального

гражданской защиты и пожарной          района (городского округа)

безопасности Брянской области

"___" ________ 200__ г.                "___" ________ 200__ г.

М.П.                                   М.П.

                                 АКТ*

     обследования

________________________________________________________________________,

          (наименование пострадавшего объекта, почтовый адрес)

     поврежденного в результате

_________________________________________________________________________

                               (тип, дата и время ЧС)

     Собственник объекта:

_________________________________________________________________________

       (полное наименование и почтовый адрес собственника объекта)

                         ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

                     о повреждении (разрушении)

N пп	Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомств. принадле- жность**	Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)	Краткая характеристика повреждений***	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
Жилищный фонд
Итого

                           Параметры объекта:

_________________________________________________________________________

                     (полные параметры объекта)**

Сумма нанесенного ущерба:___________________________ тыс. рублей

Объем работ (материалов):________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

   председатель комиссии:         (полное наименование должности, фамилия

                                   и инициалы, подпись и дата подписи);

члены комиссии:                   (полное  наименование должности каждого

                                   члена комиссии, фамилий  и  инициалов,

                                   подписи и даты подписания).

_________________________________________________________________________

   * Составляется на каждый поврежденный объект в 2-х экземплярах в печа-

тном виде. Представляется в комиссию по предупреждению и ликвидации чрез-

вычайных ситуаций и  обеспечению пожарной безопасности в Брянской области

с приложениями, в том числе:

   локальная смета  на неотложные  аварийно-восстановительные  работы  на

объекте;

   подписанные фотодокументы (размер фотографии не менее 10 х 15 см).

   ** Например: здание  двухэтажное, деревянное, кровля шатровая,  крытая

листовым    кровельным    оцинкованным    железом.   Год ввода в эксплуа-

тацию - 1957. Общая площадь  остекления - 30 кв. м.  Кол-во  квартир - 8,

в т.ч.  2-комнатных - 6,  однокомнатных - 2. Длина - 17 м. Ширина - 17 м.

Высота - 8 м.

   *** Например: 1.  С крыши  сорвано  железо  кровельное  листовое общей

площадью 37,5 кв. м, которое восстановлению не подлежит.

   2. Повреждены оконные рамы 2-го этажа (левая сторона здания) и разбито

оконное  стекло  толщиной  3  мм  общей площадью 12 кв. м (и т.д. по всем

повреждениям данного объекта).

   Степень повреждения (разрушения) для строений:

    слабая - разрушено до 30 проц. кровли, окна, двери (восстанавливается

за счет органов местного самоуправления, организаций);

    средняя - разрушено  до  50 проц.  кровли,  оконные и дверные проемы.

В стенах имеются трещины;

    сильная - разрушены и обрушены свыше 50 проц. стен, 100 проц. кровли.