Приложение. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Оказание содействия гражданам,
желающим установить опеку
(попечительство) в отношении
совершеннолетних недееспособных или не
полностью дееспособных граждан",
утвержденному постановлением Брянской
городской администрации
от 21 октября 2014 г. N 2943-п

                           Образец заявления

                                   Главе Брянской городской администрации

                                   ______________________________________

                                                   Ф.И.О.

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   ______________________________________

                                               (гражданство)

                                   ______________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                   ______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   (название улицы, N дома, N кв., город)

                              Заявление

           гражданина, выразившего желание стать опекуном

        или попечителем совершеннолетнего недееспособного или

                 не полностью дееспособного гражданина

Я,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

    полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы  позволяют  мне  взять  совершеннолетнего  недееспособного  или не

полностью дееспособного гражданина под  опеку  (попечительство)  Ненужное

зачеркнуть.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается наличие необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки

  (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью

  дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов

   о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

               кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие на обработку  и   использование   моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных мною документах.

__________________________           ____________________________________

           Дата                                     Подпись