Приложение N 4. Заявление по результатам посещения ребёнка

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению комитетом

по делам молодежи, семьи,

материнства и детства

Брянской городской администрации

государственной услуги

"Оказание содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения

родителей, на воспитание в семьи"

утвержденному постановлением

Брянской городской администрации

от 2 августа 2010 г. N 1948-п

                            ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                           В орган опеки и попечительства

                                           от ___________________________

                                                   (ФИО заявителя, адрес)

                ЗАЯВЛЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПОСЕЩЕНИЯ РЕБЁНКА

     Я, (мы) ___________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

ознакомилась(-лись) лично с ребенком ____________________________________

                                               (Ф.И.О. ребенка)

направление _____________________________________________________________

                      (наименование органа, выдавшего направление)

от __________________ N _____________).

     С его личным делом и медицинской картой, другими предоставленными

сведениями ______________________________________________________________

          (указывается, какие сведения были предоставлены дополнительно)

     В связи с __________________________________________________________

                           (указываются причины отказа)

от оформления усыновления (удочерения)/опеки  (попечительства),  принятия

ребёнка в приёмную семью отказываюсь(-емся).

     Согласна(-ны)   на   оформление   усыновления   (удочерения),  опеки

(попечительства), принятие ребёнка в приемную семью.

                      Дата ________________     _________________________

                                                    (подпись заявителя)

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

T.B. Шлык

Заместитель Главы городской администрации, руководитель аппарата

Ю.В. Бездудный