Приложение. Заявление на назначение выплаты единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Приложение

к административному регламенту по

предоставлению комитетом по делам

молодежи, семьи, материнства и

детства Брянской городской

администрации государственной

услуги "Выдача разрешения на

изменение имени, фамилии ребенка"

утвержденному постановлением

Брянской городской администрации

от 3 августа 2010 г. N 1952-п

                            Образец заявления

                                          Главе Брянской городской

                                          администрации

                                          С.М. Смирнову

                                          гражданина Российской Федерации

                                          __________________ проживающего

                                          по адресу: ____________________

                                          ______________________ паспорт:

                                          серия _____ N ____ выдан ______

                                          _______________________________

                                          "___" __________ 20__ г.

                                 Заявление

     Прошу  назначить и выплатить мне единовременное пособие при передаче

ребенка на воспитание в семью в размере 10988,85 рублей на ______________

_________________________________________________________________________

Принятого мною на воспитание (________________) "___" _________ 20__ года

К заявлению прилагаю следующие документы (__________ листов):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Выплачивать наличными.

Перечислять  на  счет  кредитной организации, расположенной на территории

Российской Федерации ____________________________________________________

3. Направить почтовым переводом по адресу: ______________________________

Примечание. Ненужное зачеркнуть.

В  случае  перечисления  пособия  способами,  указанными  в пунктах 2 и 3

оплату расходов по предоставляемым услугам обязуюсь нести за свой счет.

_________________________ (Ф.И.О.)          ___________________ (подпись)

"___" ______________ г.

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

Т.В. Шлык

Заместитель Главы городской администрации руководитель аппарата

Ю.В. Бездудный