Приложение N 1. Заявление на назначение выплаты ежемесячных денежных средств на содержание ребенка принятого в приемную семью под опеку (попечительство)

Приложение N 1

к административному регламенту по

предоставлению комитетом по делам

молодежи, семьи, материнства и

детства Брянской городской

администрации государственной

услуги "Выплата денежных средств

опекуну (попечителю), приемному

родителю на содержание ребенка

(детей), оставшихся без попечения

родителей", утвержденному

постановлением Брянской

городской администрации

от 3 августа 2010 г. N 1953-п

                              Образец заявления

                                   Главе Брянской городской администрации

                                   С.М. Смирнову

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                   ______________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: г. Брянск,

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт: серия ________ N ____________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  и  выплатить  ежемесячные  денежные  средства   на

содержание ______________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка)

принятого мною в  приемную  семью  с "____" _________________ 20___ года,

средства на оплату труда приемного родителя и разовую материальную помощь

к ежегодному основному отпуску, выплачиваемые на приемную семью в целом.

К заявлению прилагаю следующие документы (_____ листов):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Указанные   ежемесячные  денежные  средства  прошу  перечислять  на  счет

кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

(указать реквизиты банка, номер счета и данные получателя для

перечисления пособия)

______________       _____________________

   (Ф.И.О.)                   (подпись)

"___" __________ 20__ г.

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

Т.В. Шлык

Заместитель Главы городской администрации руководитель аппарата

Ю.В. Бездудный