Приложение N 2. Заявление на назначение выплаты ежемесячных денежных средств на содержание и проезд ребенка принятого в приемную семью под опеку (попечительство)

Приложение N 2

к административному регламенту по

предоставлению комитетом по делам

молодежи, семьи, материнства и

детства Брянской городской

администрации государственной

услуги "Выплата денежных средств

опекуну (попечителю), приемному

родителю на содержание ребенка

(детей), оставшихся без попечения

родителей", утвержденному

постановлением Брянской

городской администрации

от 3 августа 2010 г. N 1953-п

                              Образец заявления

                                   Главе Брянской городской администрации

                                   С.М. Смирнову

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                   ______________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: г. Брянск,

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт: серия ________ N ____________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  и  выплатить  ежемесячные  денежные  средства   на

содержание и проезд ____________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

принятого мною  под  опеку  (попечительство)  "___" __________ 20__ года.

     К заявлению прилагаю следующие документы (______ листов):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________ и. т.д.

     Указанные ежемесячные денежные средства прошу:

выплачивать наличными;

перечислять  на  счет  кредитной организации, расположенной на территории

Российской Федерации ____________________________________________________

(реквизиты банка, номер счета и данные получателя для

перечисления пособия)

направлять почтовым переводом по адресу: ________________________________

     Примечание: ненужное зачеркнуть.

     В  случаях  перечисления  денежных  средств  способами, указанными в

пунктах 2 и 3,  оплату расходов по предоставляемым услугам обязуюсь нести

за свой счет.

В  случае  возникновения  обстоятельств,  влекущих  за  собой прекращение

выплаты денежных средств на содержание подопечного, обязуюсь  сообщить  в

орган опеки и попечительства в 10-дневный срок.

                                     ____________   _____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

                                                 "___" __________ 20__ г.

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

Т.В. Шлык

Заместитель Главы городской администрации руководитель аппарата

Ю.В. Бездудный