Приложение 4

Приложение 4

к постановлению администрации

Брянской области

от 23 июля 2010 г. N 737

(приложение 5

к административному регламенту

комитета по делам семьи,

охране материнства и детства,

демографии администрации области

"Исполнение государственной

функции регионального оператора

государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения

родителей, и выдачи предварительных

разрешений на усыновление

детей в случаях, предусмотренных

законодательством

Российской Федерации")

                               АНКЕТА

             ребенка, оставшегося без попечения родителей

                                   /-------------------------------------\

                                   |Дата  принятия  анкеты   региональным|

                                   |оператором: _________________________|

                                   |N анкеты в ГБД _________ от _________|

                                   |(заполняется региональным оператором)|

                                   \-------------------------------------/

                           Анкета ребенка

Раздел 1. (заполняется органом опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                    (орган опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                             (номер анкеты)

Дата заполнения: ________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

Дата первичной регистрации: _____________________________________________

Сведения о ребенке:* ____________________________________________________

(на дату заполнения)        (фамилия, имя, отчество)

Пол _____ Дата рождения _________________________________________________

                             (число, месяц, год)

Гражданство: ____________________________________________________________

Место рождения: _________________________________________________________

                  (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

Приметы: ________________________________________________________________

                        (цвет глаз, цвет волос и др.)

Особенности характера: __________________________________________________

                                   (подробно)

Этническое происхождение (при наличии информации): ______________________

Место нахождения (жительства):** ________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья: ____________________________

Дата проведения обследования:** _________________________________________

Нервно-психическое развитие: ____________________________________________

Физическое развитие: ____________________________________________________

                               (рост, вес и др.)

Умственное развитие: ____________________________________________________

Инвалидность: ___________________________________________________________

       (наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)

Группа здоровья: ________________________________________________________

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ________________________ Гражданство ______________________

               (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства): __________________________________________

Состояние здоровья: _____________________________________________________

                      (при наличии документального подтверждения)

Отец ____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ____________________ Гражданство __________________________

               (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре: _______________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства): __________________________________________

Состояние здоровья: _____________________________________________________

                      (при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

          место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья

_________________________________________________________________________

              (при наличии документального подтверждения))

Другие совершеннолетние родственники ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты

_________________________________________________________________________

     документов, подтверждающих отказ указанных родственников принять

_________________________________________________________________________

                 ребенка на воспитание в свои семьи)

Причины отсутствия родительского попечения ______________________________

                                             (акт о подкидывании ребенка,

_________________________________________________________________________

   свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении

_________________________________________________________________________

  родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя

_________________________________________________________________________

   (родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания

_________________________________________________________________________

        для передачи ребенка на воспитание в семью, их реквизиты)

_________________________________________________________________________

Возможная форма устройства ребенка: _____________________________________

Информация  о  мерах,  предпринятых  органами  опеки  и попечительства по

устройству  и  оказанию  содействия  в устройстве ребенка на воспитание в

семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих  на  территории

Российской Федерации: ___________________________________________________

Дополнительная информация: ______________________________________________

Работник органа опеки и попечительства: ____________   _________________.

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)

                                                                 М.П.

Примечание. К анкете ребенка прилагается фотография.

Раздел 2. (заполняется региональным оператором    государственного  банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Номер  анкеты  в  государственном  банке  данных  о детях, оставшихся без

попечения родителей _______ Дата постановки на региональный учет _______.

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _________________________.

Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству  и

оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание  в  семью  граждан

Российской Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской

Федерации _______________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

Раздел 3. (заполняется  федеральным  оператором   государственного  банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Дата постановки на федеральный учет _____________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету __________________________

Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по  устройству  и

оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание  в  семью  граждан

Российской Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской

Федерации _______________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

Раздел 4. Информация о прекращении учета сведений о ребенке

(заполняется органом опеки и попечительства)

Причина прекращения учета _______________________________________________

Дата снятия с учета _____________________________________________________

Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета

сведений о ребенке ______________________________________________________

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях:***

Мать ______________ Дата рождения ____________ Гражданство ______________

Отец ______________ Дата рождения ____________ Гражданство ______________

Опекун (попечитель) ___________ Дата рождения _______ Гражданство _______

Приемная мать __________________________ Дата рождения __________________

Гражданство _____________________________________________________________

Приемный отец __________________________ Дата рождения __________________

Гражданство _____________________________________________________________

Адрес   проживания   ребенка  с  усыновителями  (опекуном  (попечителем),

приемными родителями) ___________________________________________________

Новые фамилия и имя ребенка**** _________________________________________

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации),  взявшего  обязательство

осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка

_________________________________________________________________________

его адрес _______________________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации),  взявшего  обязательство

представлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка

_________________________________________________________________________

его адрес _______________________________________________________________

Отметки о представлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка  в

семье усыновителя _______________________________________________________

  (даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания

                      ребенка в семье усыновителя и др.)

Дата постановки ребенка  на  учет  в  консульском  учреждении  Российской

Федерации

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------

     * На основании свидетельства о рождении, номер _______________ серия

_______ дата выдачи ______________.

     ** При изменении информации в  данную   графу   анкеты   ребенка   в

электронном виде вносятся изменения.

     *** Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.

     **** Если ребенок переустроен в другую семью  иностранных   граждан,

информация об этом также заносится в анкету.