Приложение 3

Приложение 3

к постановлению администрации

Брянской области

от 23 июля 2010 г. N 737

(приложение 2

к административному регламенту

комитета по делам семьи,

охране материнства и детства,

демографии администрации области

"Исполнение государственной

функции регионального оператора

государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения

родителей, и выдачи предварительных

разрешений на усыновление

детей в случаях, предусмотренных

законодательством

Российской Федерации")

                                АНКЕТА

    гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

                                    Дата  принятия  анкеты   региональным

                                    оператором __________________________

                                    N анкеты в ГБД ______________________

                                    (заполняется региональным оператором)

Раздел 1 (заполняется гражданином)

                          СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

                          (на дату заполнения)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Пол муж./жен. Дата рождения _____________ Место рождения ________________

Гражданство _______________ Семейное положение __________________________

Место  жительства и (или) место пребывания с указанием почтового индекса:

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона с указанием международного кода ______________

Документ, удостоверяющий личность (вид документа) _______________________

серия __________ номер ____________ кем и когда выдан ___________________

_________________________________________________________________________

Заключение  о  возможности  быть  усыновителем  (опекуном  (попечителем),

приемным  родителем)  (заключение  об  условиях  жизни и возможности быть

усыновителем  -  для  иностранных  граждан)  подготовлено   (наименование

органа)

_________________________________________________________________________

Дата ______________ Номер _______________

       Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы

       усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную

                     семью (нужное подчеркнуть)*

Состояние здоровья _____________________________________________________.

Пол муж./жен. Возраст от _____ до _____. Внешность: цвет глаз: __________

цвет волос: __________.

Иные пожелания: _________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка  на  воспитание  в

свою семью: _____________________________________________________________

Подпись гражданина ________________       Дата "___" __________ 20__ года

Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях,

оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного

                      банка данных о детях)

           __________________________________________________

                            (номер анкеты)**

Фамилия, имя, отчество гражданина: ______________________________________

Место жительства и (или) место пребывания: ______________________________

Дата постановки на учет: ________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,

документировавшего информацию о гражданине: _____________________________

Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для

посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении:

Фамилия, имя, отчество ребенка: _________________________________________

Наименование учреждения: ________________________________________________

Дата выдачи направления: ________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого

решения с указанием причин отказа: ______________________________________

            Информация о прекращении учета сведений о гражданине

      Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и

попечительства - при оформлении опеки (попечительства), создании приемной

                        семьи "___" __________ 20__ г.

      Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на

     воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного

           самоуправления, договор о создании приемной семьи)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

_________________________________________________________________________

                          заключен договор)

"___" __________ 20__ г. N __________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине: ________________________

Дата прекращения учета: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     * В случае подачи заявления о  желании  усыновить  нескольких  детей

заполняется отдельно на каждого ребенка.

     ** Анкеты граждан, состоящих  в  браке,  имеют  номер,  отличающийся

индексом "а".

     Анкета  гражданина  Российской  Федерации, постоянно проживающего за

пределами Российской Федерации,  иностранного  гражданина  или  лица  без

гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".