Приложение 6

Приложение 6

к постановлению администрации

Брянской области

от 23 июля 2010 г. N 737

(приложение 12

к административному регламенту

комитета по делам семьи,

охране материнства и детства,

демографии администрации области

"Исполнение государственной

функции регионального оператора

государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения

родителей, и выдачи предварительных

разрешений на усыновление

детей в случаях, предусмотренных

законодательством

Российской Федерации")

Бланк комитета по делам семьи,               Фамилия, имя, отчетство# (при

охране материнства и детства,                наличии) кандидатов в

демографии администрации области             усыновители

                         Производная информация

           о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя _________________________________ Пол _______________________________

Месяц, год рождения _____________________________________________________

Приметы _________________________________________________________________

                         (цвет глаз, цвет волос)

Характерологические особенности _________________________________________

Этническое происхождение ________________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья _____________________________

Физическое развитие _____________________________________________________

Умственное развитие _____________________________________________________

Сведения о родителях

Мать                                 Отец

Год рождения _______________________ Год рождения _______________________

Гражданство ________________________ Гражданство ________________________

Состояние здоровья _________________ Состояние здоровья _________________

                (нормальное, хронич.                 (нормальное, хронич.

               болезни, инвалидность)              болезни, инвалидность)

Принадлежность к определенной        Принадлежность к определенной

религии и культуре _________________ религии и культуре _________________

Род занятий ________________________ Род занятий ________________________

     Причины отсутствия родительского попечения _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

Пол _____________ Год рождения __________________________________________

     Воспитывается  в  семье,  в  учреждении  для  детей,  оставшихся без

попечения родителей (ненужное зачеркнуть)

Другие известные совершеннолетние родственники

_________________________________________________________________________

     (степень родства, информация об их отказе принять ребенка на

_________________________________________________________________________

                        воспитание в свою семью)

     К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее  электронная

копия).

Председатель комитета

                                             ____________________________

                                             (дата, подпись, Ф.И.О. М.П.)

Дата получения информации ________________   Подпись ____________________