Приложение 5

Приложение 5

к постановлению администрации

Брянской области

от 23 июля 2010 г. N 737

(приложение 7

к административному регламенту

комитета по делам семьи,

охране материнства и детства,

демографии администрации области

"Исполнение государственной

функции регионального оператора

государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения

родителей, и выдачи предварительных

разрешений на усыновление

детей в случаях, предусмотренных

законодательством

Российской Федерации")

                              Информация

   о прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке

          данных о детях, оставшихся без попечения родителей

             (заполняется органом опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                     (орган опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                            (номер анкеты)

Дата передачи анкеты на региональный учет _______________________________

                                               (число, месяц, год)

Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

Причина прекращения учета сведений ______________________________________

Дата прекращения учета сведений _________________________________________

Реквизиты документов, устанавливающих основания для прекращения учета

сведений о ребенке ______________________________________________________

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях

Мать __________________ Дата рождения __________ Гражданство ____________

Отец __________________ Дата рождения __________ Гражданство ____________

Опекун (попечитель) _________ Дата рождения _________ Гражданство _______

Приемная мать ____________ Дата рождения ___________ Гражданство ________

Приемный отец ____________ Дата рождения ___________ Гражданство ________

Адрес   проживания   ребенка  с  усыновителями  (опекуном  (попечителем),

приемными родителями) ___________________________________________________

Новая фамилия и имя ребенка _____________________________________________

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Наименование  органа  (организации),  взявшего обязательство осуществлять

контроль за условиями жизни и воспитания ребенка ________________________

                                                        (полностью)

его адрес _______________________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации),  взявшего  обязательство

представлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка

_________________________________________________________________________

                              (полностью)

его адрес _______________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

Подпись и расшифровка подписи работника органа

опеки и попечительства

М.П.