Приложение 9

Приложение 9

к постановлению администрации

Брянской области

от 23 июля 2010 г. N 737

(приложение 15

к административному регламенту

комитета по делам семьи,

охране материнства и детства,

демографии администрации области

"Исполнение государственной

функции регионального оператора

государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения

родителей, и выдачи предварительных

разрешений на усыновление

детей в случаях, предусмотренных

законодательством

Российской Федерации")

                                                  Региональному

                                            оператору государственного

                                         банка данных о детях, оставшихся

                                              без попечения родителей,

                                            от _________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                               Заявление

              гражданина о результатах посещения ребенка

                           и принятом им решении

     Я (мы), ___________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________________

                                           (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего направление)

от _____________ N ____________), с его личным делом, медицинской картой,

_________________________________________________________________________

             (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/-\ В связи с ___________________________________________________________

\-/                             (указываются причины)

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства),  создания

приемной семьи отказываюсь(емся).

/-\ Согласна(ны)   на   оформление   усыновления   (удочерения),    опеки

\-/ (попечительства), создание приемной семьи.

     _______________                         _________________

       (подпись)                                   (дата)