Приложение 3

Приложение 3

к Закону Брянской области

"О внесении изменений

в Закон Брянской области

"О государственной гражданской

службе Брянской области"

"Форма 1

_________________________________________________________________________

   (наименование должности, инициалы и фамилия руководителя областного

                      государственного органа)

от ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (должность заявителя)

Домашний адрес __________________________________________________________

                                             Телефон ____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом  Брянской  области  "О   государственной

гражданской службе Брянской  области"  прошу  установить  мне   пенсию за

выслугу лет (возобновить мне выплату пенсии за выслугу лет) к назначенной

мне трудовой пенсии по старости (инвалидности) в соответствии  с  Законом

Российской Федерации: "О трудовых пенсиях  в  Российской   Федерации", "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС", "О  занятости  населения  в  Российской

Федерации".

     Трудовую пенсию ____________________________________________________

                         (вид пенсии: по старости либо инвалидности)

получаю в _______________________________________________________________

             (наименование территориального органа пенсионного фонда)

     При  замещении  государственной  должности   Российской   Федерации,

государственной должности Брянской области, другого  субъекта  Российской

Федерации,  выборной  муниципальной  должности,   должности   федеральной

государственной  гражданской  службы  Российской   Федерации,   должности

государственной гражданской службы  Брянской  области,  другого  субъекта

Российской Федерации, муниципальной должности  муниципальной  службы  или

при  назначении  мне  ежемесячного  пожизненного  содержания,     или при

установлении  дополнительного  пожизненного  ежемесячного   материального

обеспечения или выплаты среднего заработка в  связи  с   освобождением от

государственной должности обязуюсь в 5-дневный срок сообщить  об   этом в

орган социальной защиты населения, выплачивающий мне  пенсию  за  выслугу

лет.

"__" ___________________ г. _____________________________________________

                                        (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: __________________________________________ г.

Место для печати кадровой службы областного государственного органа  (при

установлении пенсии за выслугу лет)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы,

             уполномоченного регистрировать заявления)"