Приложение N 1. Образец заявления о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату коммунальных услуг за закрепленное жилое помещение

Приложение N 1

к административному регламенту по

предоставлению комитетом по делам

молодежи, семьи, материнства и детства

Брянской городской администрации

государственной услуги "Выплата денежных

средств на оплату коммунальных услуг,

приобретение строительных материалов для

осуществления ремонта жилых помещений,

закрепленных за детьми-сиротами и лицами

из их числа, а также на оформление

документов по передаче жилых помещений в

собственность детей-сирот и лиц из их числа",

утвержденному постановлением

Брянской городской администрации

от 31 июля 2012 г. N 1886-п

Образец заявления

                                Главе Брянской городской администрации

                                С.М. СМИРНОВУ

                                _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                (адрес, дата рождения, паспортные данные)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату

           коммунальных услуг за закрепленное жилое помещение

     Прошу   предоставить   ежемесячную   денежную   выплату   на  оплату

коммунальных услуг в размере ___________ рублей:

1) моему подопечному

________________________________________________________________________;

2) мне

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. ребенка, достигшего возраста 14 лет, лица из числа

        детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

являющемуся

________________________________________________________________________,

(ребенком-сиротой,  ребенком,  оставшимся  без попечения родителей, лицом

из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

имеющему закрепленное жилое помещение по адресу:

________________________________________________________________________,

на период

________________________________________________________________________.

(указать  срок  окончания  пребывания  ребенка в семье опекуна, приемного

родителя,  организации  для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,  обучения  в учреждении профессионального образования по очной

форме)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

     Денежную выплату прошу перечислять на расчетный счет

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот)

открытый  в  кредитной  организации, расположенной на территории Брянской

области ________________________________________________________________.

               (указать реквизиты банка, номер счета получателя)

     Об  изменении  условий  предоставления выплаты, влекущих прекращение

ее  предоставления,  обязуюсь  сообщить в течение 7 дней со дня изменения

этих    условий   с  представлением  подтверждающего  документа  (справки

образовательной    организации    начального,    среднего    или  высшего

профессионального  образования,  подтверждающей изменение формы обучения,

завершение  или  прекращение обучения (для лиц, обучающихся в учреждениях

профессионального образования по очной форме) и т.д.).

_____________ _____________________________       "__" __________ 20__ г.

  (подпись)              (Ф.И.О.)

Начальник отдела комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.С. Солодова

Председатель комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.М. Козеичева

Заместитель Главы администрации, руководитель аппарата

Ю.В. Бездудный