Приложение N 2. Образец заявления о предоставлении денежной выплаты на приобретение строительных материалов для осуществления ремонта в закрепленном жилом помещении

Приложение N 2

к административному регламенту по

предоставлению комитетом по делам

молодежи, семьи, материнства и детства

Брянской городской администрации

государственной услуги "Выплата денежных

средств на оплату коммунальных услуг,

приобретение строительных материалов для

осуществления ремонта жилых помещений,

закрепленных за детьми-сиротами и лицами

из их числа, а также на оформление

документов по передаче жилых помещений в

собственность детей-сирот и лиц из их числа",

утвержденному постановлением

Брянской городской администрации

от 31 июля 2012 г. N 1886-п

Образец заявления

                                Главе Брянской городской администрации

                                С.М. СМИРНОВУ

                                _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                (адрес, дата рождения, паспортные данные)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении денежной выплаты на приобретение строительных материалов

        для осуществления ремонта в закрепленном жилом помещении

     Прошу  предоставить  денежную  выплату  на приобретение строительных

материалов в размере _________ рублей:

1) моему подопечному ___________________________________________________;

                                          (Ф.И.О.)

2) мне _________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. ребенка, достигшего возраста 14 лет, лица из числа

           детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

являющемуся ____________________________________________________________,

               (ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения

                   родителей, лицом из числа детей-сирот и детей,

                        оставшихся без попечения родителей)

имеющему закрепленное жилое помещение по адресу:

________________________________________________________________________,

на период:

________________________________________________________________________.

(указать  срок  окончания  пребывания  ребенка в семье опекуна, приемного

родителя,  организации  для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,  обучения  в учреждении профессионального образования по очной

форме)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

     Денежную выплату прошу перечислять на расчетный счет,

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот)

открытый  в  кредитной  организации, расположенной на территории Брянской

области _________________________________________________________________

               (указать реквизиты банка, номер счета получателя)

Обязуюсь денежную выплату использовать по назначению.

_____________ _____________________________       "__" __________ 20__ г.

  (подпись)              (Ф.И.О.)

Начальник отдела комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.С. Солодова

Председатель комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.М. Козеичева

Заместитель Главы администрации, руководитель аппарата

Ю.В. Бездудный