Приложение N 1. Форма 1. Заявление на выплату пенсии за выслугу лет

Приложение N 1

к решению Брянского городского

Совета народных депутатов

от 27 апреля 2011 г. N 518

                                                                  Форма 1

                                                 Главе Брянской городской

                                                            администрации

                                      ___________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                                  (адрес, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  решением  Брянского  городского  Совета народных

депутатов  от  _________  N  ___  прошу установить  мне с _______________

                                                              (дата)

выплату  к  пенсии  за выслугу лет, выплачиваемой за счет средств бюджета

города Брянска в размере _______________ рублей.

     Копия трудовой книжки на ___ листах прилагается.

"___" __________ ____ г.                              ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано ___________________

                                     (дата)