Приложение N 3. Заявление на осуществление ухода за нетрудоспособным (нетрудоспособной) гражданином для несовершеннолетних, достигших возраста 14 лет

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению комитетом

по делам молодежи, семьи,

материнства и детства Брянской

городской администрации

государственной услуги "Выдача

разрешения на заключение трудового

договора с несовершеннолетним

и осуществление ухода

несовершеннолетним за

нетрудоспособным гражданином в

случаях, предусмотренных

действующим законодательством",

утвержденному постановлением

Брянской городской администрации

от 2 июля 2011 г. N 1569-п

                           ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 Председателю комитета по делам молодежи,

                                             семьи, материнства и детства

                                         Брянской городской администрации

                                                          О.М. Козеичевой

                                 от _____________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                      зарегистрированного(ой)  по адресу:

                                 Брянск, ________________________________

                                          (название улицы, N дома, N кв.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас  разрешить   мне   осуществлять   уход   за   нетрудоспособным

(нетрудоспособной) гражданином __________________________________________

                                      (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (проживающей) по адресу: г. Брянск, ________________________.

                                                          (адрес)

Осуществление ухода за нетрудоспособным (нетрудоспособной) ______________

                                                              (Ф.И.О.)

не повлияет на учебный процесс, не причинит вреда моему здоровью.

____________________________   ____________________________

           Дата                          Подпись

Я, _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. родителя полностью)

не возражаю, чтобы мой сын (дочь, подопечный) ___________________________

                                             (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

осуществлял уход за нетрудоспособным (нетрудоспособной) гражданином _____

________________________________, проживающим (проживающей)

   (Ф.И.О., дата рождения)

по адресу: г. Брянск, _________________________. Уход будет заключаться в

                              (адрес)

следующем ______________________________________________________________.

               (характер работ и условия в которых они будут выполняться)

Осуществление ухода за нетрудоспособным (нетрудоспособной) ______________

                                                              (Ф.И.О.)

не  повлияет  на  учебный  процесс, не причинит вреда здоровью моего сына

(дочери, подопечного).

____________________________   ____________________________

           Дата                          Подпись

Юрисконсульт комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

А.И. Королькова

Начальник отдела комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.С. Солодова

И.о. заместителя Главы городской администрации, руководителя аппарата

А.А. Рославицкий