Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам муниципального значения города Брянска

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Выдача специального

разрешения на движение по

автомобильным дорогам транспортного

средства, осуществляющего перевозки

тяжеловесных и (или) крупногабаритных

грузов в случае, если маршрут, часть

маршрута транспортного средства,

осуществляющего перевозки грузов,

проходят по автомобильным дорогам

муниципального значения, участкам

таких автомобильных дорог, при условии,

что маршрут такого транспортного

средства проходит в границах города

Брянска и указанные маршруты, часть

маршрута не проходят по автомобильным

дорогам федерального значения,

участкам таких автомобильных дорог",

утвержденному постановлением

Брянской городской администрации

от 22 декабря 2011 г. N 3430-п

исх. от _________ N ____

поступило __________ N

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

 транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)

крупногабаритных грузов по дорогам муниципального значения города Брянска

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут   движения (начальный   и   конечный   пункты с указанием улицы в

городе): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

1

2

                 /---\

Категория груза  | 3 |

                 \---/

Характеристика груза: наименование ______________________________________

         /---\                              /---\

Габариты | 4 | ____________________ (м) вес | 5 | ___________________ (т)

         \---/                              \---/

Количество автопоездов __________________________________________________

Параметры автопоезда:

                    /---\                     /---\

Марка(и) тягача(ей) | 6 | _________________ N | 7 | _____________________

                    \---/                     \---/

                                     /---\            /---\

Марка(и) прицепа(ов)/полуприцепа(ов) | 8 | ________ N | 9 | _____________

                                     \---/            \---/

                           /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\

10 Расстояние между осями  |1| |2| |3| |4| |5| |6| |7| |8| (м)

                    /--\  /-------------------------------\

Нагрузки на оси (т) |11|  |   |   |   |   |   |   |   |   | т

                    \--/  \-------------------------------/

                                     /--\

количество осей _____________ полная |12| ______________ (т), в том числе

масса                                \--/

       /--\                                            /--\

Тягача |13| ____________ Порожнего прицепа/полуприцепа |14| _________ (т)

       \--/                                            \--/

                               /--\        /--\        /--\

габариты автопоезда (м): длина |15| ширина |16| высота |17|

                               \--/        \--/        \--/

радиус поворота с грузом ____________________________________________ (м)

Вид сопровождения _______________________________________________________

(марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда ________________________ км/ч

Оплату гарантируем (банковские реквизиты):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перевозчик груза,

подавший заявление ___________________ _____________ ____________________

                       (должность)       (подпись)        (фамилия)

                                    м.п.

Заместитель председателя комитета по жилищно-коммунальному хозяйству

А.П. Близнюк

Председатель комитета по жилищно-коммунальному хозяйству

В.В. Тюканько

И.о. заместителя Главы городской администрации, руководителя аппарата

С.В. Лысенко