Приложение 1

Приложение 1

к постановлению администрации

Брянской области

от 21 декабря 2012 г. N 1204

(приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению управлением

имущественных отношений Брянской

области государственного недвижимого

имущества Брянской области в аренду)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                на предоставление государственного

                  недвижимого имущества в аренду

ЗАЯВИТЕЛЬ _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица или Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                           физического лица)

ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ПОЧТОВЫЙ АДРЕС __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) (_______) ______________________, (_______) ______________

Руководитель ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии)

Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:

Свидетельство о государственной регистрации _____________________________

_________________________________________________________________________

              (серия, номер, кем выдано, дата выдачи)

ОГРН ___________________________ ИНН ___________________ КПП ____________

Основной вид деятельности _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Отношение к субъектам среднего или малого предпринимательства ___________

_________________________________________________________________________

Для физических лиц:

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

     Прошу  предоставить  в  аренду нежилое  помещение (здание, строение)

областной формы собственности общей площадью ______________________ кв.м,

расположенное по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

находящееся на балансе __________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (наименование юридического лица - балансодержателя)

в здании ________________________________________________________________

для использования под ___________________________________________________

сроком на __________ (с "___" _______ 20___ г. по "___" _______ 20__ г.).

Дата "____" __________ 20___ г.         Подпись _________________________

                                                           М.П.