Приложение N 4. Заявление-согласие гражданина (субъекта) на обработку своих персональных данных

Приложение N 4

к Приказу департамента

от 10 июня 2011 г. N 1011

                                            Директору департамента общего

                                          и профессионального образования

                                                         Брянской области

                                          _______________________________

                       Заявление-согласие гражданина

                       (субъекта) на обработку своих

                           персональных данных

     Я, _________________________________________________ проживающий(ая)

по адресу: _____________________________________________________________;

     паспорт ___________________________________________________________,

     выдан ___________________________________________________________, в

соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных" подтверждаю свое согласие на обработку

департаментом  общего  и  профессионального  образования Брянской области

(далее - Оператор) моих персональных данных, включающих следующие данные:

     - фамилия, имя, отчество,

     - адрес местожительства,

     - сведения о документах, удостоверяющих личность,

     - дата рождения,

     - образование,

     - специальность, квалификация,

     - сведения о трудовой деятельности, в том числе о стаже работы,

     - контактные телефоны (домашний, мобильный),

     - сведения о званиях и чинах,

     в  целях ведения моего личного аттестационного дела при условии, что

их  обработка осуществляется уполномоченными лицами, обязанными сохранять

режим секретности (конфиденциальности).

     Все  перечисленные  выше  персональные  данные  предоставляются мною

Оператору лично.

     Предоставляю  Оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  персональные данные посредством

внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки (реестры) и

отчетные    формы,   предусмотренные    документами,    регламентирующими

деятельность Оператора.

     Я  утверждаю,  что ознакомлен(а) с документами департамента общего и

профессионального  образования Брянской области, устанавливающими порядок

обработки  персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в

этой области.

     Срок  хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

материалов личного аттестационного дела.

     Я подтверждаю свое согласие на передачу моих персональных данных:

     - ГАУ ДПО (ПК)  С  "Брянский   областной   центр   оценки   качества

образования",

     - ГАУ  ДПО  (ПК)  С  "Брянский   институт   повышения   квалификации

работников образования".

     Передача   моих   персональных   данных   другим   субъектам   может

осуществляться  только  с  моего письменного согласия. Настоящее согласие

дано мной __________ и действует 5 лет.

           (дата)

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением

о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на  обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их

обработку.

     Подпись гражданина (субъекта)

________________________         ______________________

                                     И.О. Фамилия

    "____" ________________ г.