Приложение N 3. Заявление на аттестацию

Приложение N 3

к Приказу департамента

от 10 июня 2011 г. N 1011

                                        В Главную аттестационную комиссию

                                  департамента общего и профессионального

                                             образования Брянской области

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью

                                           в именительном падеже)

                                  _______________________________________

                                         (должность, место работы)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аттестовать меня в 20__ году на _____________________________.

квалификационную категорию по должности (должностям) ____________________

     В настоящее время имею _________________ квалификационную категорию,

срок ее действия до ____________________________________________________.

     Основанием для аттестации на указанную в заявлении  квалификационную

категорию   считаю   следующие   результаты    работы,    соответствующие

требованиям, предъявляемым к квалификационной категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     Число, месяц, год рождения

     __________________________

     Когда, какое учебное заведение окончил(а) __________________________

                                                (заполняется по диплому)

     специальность _____________________________

     квалификация ______________________________

     общий трудовой стаж __________ лет,  стаж  педагогической работы  по

специальности ___________ лет,

     в данной должности ___________ лет,

в данном учреждении _____________ лет.

     Наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания _____________

     Сведения о повышении квалификации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Аттестацию  на  заседании  Главной  аттестационной  комиссии   прошу

провести:

     в моем присутствии; без моего присутствия (нужное выделить).

     С   положением   о  порядке   аттестации  педагогических  работников

государственных  и  муниципальных образовательных учреждений и учреждений

социальной защиты населения Брянской области ознакомлен(а) ______________

                                                              (подпись)

     "___" ______________ 20__ года

     Контактные телефоны:

     Подпись ____________

     МОБ. _______________________

     Регистрационный номер N ________