Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к согласию на обработку
персональных данных
Согласие
на обработку персональных данных
г. Севск ___ ______________ 20__ г.
Субъект персональных данных,
________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество полностью)
_______________________ серия ________ N ____________ выдан _____________
(вид основного документа,
удостоверяющего личность)
___________________________________________ код подразделения ___________
(кем и когда)
состоящий(ая) на регистрационном учете по адресу: ______________________,
В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае
получения согласия от представителя субъекта персональных данных),
_________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________ серия ________ N _________ выдан ____________
(вид основного документа,
удостоверяющего личность)
________________________________________, код подразделения _____________
(кем и когда)
Состоящий(ая) на регистрационном учете по адресу: ______________________,
действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________
_________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего
полномочия представителя)
принимаю решение о предоставлении моих персональных данных администрации
Севского муниципального района (далее - Оператор), находящейся по адресу:
город Севск, ул. Розы Люксембург, дом 50. Своей волей и в своем интересе
выражаю согласие на обработку моих персональных данных Оператором, а
именно совершения действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи
3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в
связи с оформлением карточки учета обращений граждан, дальнейшего
рассмотрения моих письменных или устных обращений
Для этих целей могут быть получены или переданы следующие сведения: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (адрес регистрации и фактическое проживание), номера контактных телефонов, социальное положение, льготный состав, пол, паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющие личность, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, а также иные сведения, предоставление которых необходимо для проведения контролирующих мероприятий и обеспечения соблюдения требований действующих нормативных правовых актов.
Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания.
В порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации, согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем письменного обращения к Оператору, получающему согласие субъекта персональных данных.
____ _______________ 20___ г.
_________________________________________________________________________
(подпись и фамилия, имя, отчество прописью полностью)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.