Приложение 1. Лист поддержки кандидата

Приложение 1

к Закону Брянской области

"О выборах Губернатора

Брянской области"

                        Лист поддержки кандидата

Выборы __________________________________________________________________

           (наименование должности Губернатора Брянской области

                в соответствии с Уставом Брянской области)

                    "__" __________________ 20__ года

                         (дата голосования)

     Я, _____________________________________________, _________________,

                 (фамилия, имя, отчество)               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования

с  указанием  наименования представительного органа, глава муниципального

образования  с указанием наименования должности, с указанием наименования

Брянской   области,   района,   города,   иного  населенного  пункта, где

осуществляют    свои    полномочия   депутат   представительного   органа

муниципального  образования  или избранный на муниципальных выборах глава

муниципального образования)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением _______________________

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

кандидата на должность __________________________________________________

                     (наименование должности Губернатора Брянской области

_________________________________________________________________________

               в соответствии с Уставом Брянской области)

гражданина Российской Федерации ________________________, ______________,

                                (фамилия, имя, отчество)  (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

________________________________________________________________________.

   иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

Удостоверительная  надпись  нотариуса  о засвидетельствовании подлинности

подписи

     Примечание.    В    случае  наличия  у  кандидата,  данные  которого

указываются    в  листе  поддержки  кандидата,  неснятой  и  непогашенной

судимости    в    листе  поддержки  кандидата  после  отчества  кандидата

указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если кандидат, сведения о

котором  содержатся  в  листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии

баллотироваться  в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона

"Об    основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме  граждан  Российской  Федерации" указал свою принадлежность к

политической  партии либо иному общественному объединению и свой статус в

данной    политической   партии  либо  данном  общественном  объединении,

сведения  об  этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений

о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.