Приложение 4. Протокол УЗ-исследования в 1 триместре беременности

Приложение 4

к приказу департамента

здравоохранения

от 11 апреля 2011 г. N 322

название учреждения
Протокол УЗ-исследования в I триместре беременности
N	"__" ______________ 201__ года
Ф.И.О.	Возраст
Вид исследования:	трансабдоминальный, трансвагинальный
Первый день последней менструации	срок беременности нед. дня(ей)
В полости матки визуализируется	____ плодное(ых) яйцо(а) ___ плод(а)
КТР мм	соответствует нед. беременности
Сердцебиение плода есть/нет	ЧСС ______________ уд/мин
Толщина воротникового пространства	мм
Носовая кость не визуализируется	длина мм
Кровоток в венозном протоке	норма/реверс
Трикуспидальная регургитация	да/нет
АНАТОМИЯ ЭМБРИОНА
Кости свода черепа	Передняя брюшная стенка (целостность)
Сосудистые сплетения	Желудок
Срединное м-эхо	Мочевой пузырь
Позвоночник	Конечности верхние
Сердце 4-х кам.срез	нижние
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:	Не обнаружено
Особенности строения плода
Преимущественная локализация хориона:	передняя, задняя, дно матки, область внутреннего зева
Структура хориона	не изменена/изменена
Особенности придатков матки
Миометрий
Визуализация	удовлетворительная/затруднена вследствие
РЕКОМЕНДОВАНО:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Врач (____________________)

название учреждения
Протокол УЗ-исследования во 2/3 триместре беременности
N		"__" __________ 20__ года
Ф.И.О.		Возраст
Первый день последней менструации: _________		Срок беременности ___ нед, ____ дней
Имеется ________ плод(а)		в головном/тазовом предлежании
Сердцебиение плода: есть/нет		ритмичное/аритмичное	уд/мин
ФЕТОМЕТРИЯ: простая		расширенная
Бипариетальный размер головы	мм	Длина костей голени: слева	мм
		справа	мм
Лобно-затылочный размер	мм	Длина плечевой кости: слева	мм
		справа	мм
Окружность живота	мм	Длина костей предплечья: слева	мм
		справа	мм
Длина бедренной кости:	мм	Окружность головы	мм
Размеры плода соответствуют	нед.	пропорциональны/не пропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности
Предполагаемая масса плода	грамм
АНАТОМИЯ ПЛОДА:
Кости свода черепа		Позвоночник
Боковые желудочки мозга		Легкие
Большая цистерна		4-камерный срез сердца
Мозжечок		Срез через 3 сосуда
Полость прозр.пер-ки		Желудок
Профиль, носовая кость		Кишечник
Глазницы		Целостность передней брюшной стенки
Носогубный треугольник		Мочевой пузырь
Конечности: верхние		Почки
нижние		Гениталии
ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:
Плацента расположена:		по передней/задней стенке матки
		больше справа/слева, в дне
		на см выше внутреннего зева
Толщина плаценты _____ мм, нормальная/увеличена	мм
		уменьшена
Структура плаценты		Степень зрелости , не соответствует сроку беременности
Количество околоплодных вод: норма/многоводие/умеренное маловодие/выраженное маловодие
Индекс амниотической жидкости ___________	мм	при норме __________	мм
Пуповина имеет ___ сосуда.
Шейка матки ______ мм, внутренний зев: закрыт/открыт
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:		не обнаружено
Особенности строения плода
ДОППЛЕРОМЕТРИЯ: маточно-плацентарный плодовый кровоток
Маточная артерия правая левая		средне-мозговая артерия
Артерия пуповины плода		Аорта плода Кровоток в венозном протоке
Нарушения кровотока не выявлены		умеренные/выраженные/ терминальные
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЛОДА: удовлетворительная затруднена вследствие
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
РЕКОМЕНДОВАНО:
Ф.И.О. врача		Подпись