Приложение 3. Талон-направление на ПД

Приложение 3

к приказу департамента

здравоохранения

от 11 апреля 2011 г. N 322

                                            /-------------------------\

           Талон-направление на ПД          |                         |

                                            |        штрих-код        |

              Данные о пациентке            |                         |

    (заполняются в женской консультации)    \-------------------------/

ФИО беременной: ______________________________________________________ Дата рождения: __________________ Номер карты беременной: ____________ Адрес проживания: Улица: _______________ Дом: ______ Квартира: _______ Район: ___________________________ Нас. пункт: _______________________ Телефон: _________________________ ПроФессия: ________________________

Номер ТМО: _________ Город: _________________ Номер Ж/К: _____________ ФИО врача: _____________________________ Конт.тел. врача: ____________

АНАМНЕЗ:	Первый день последней менструации: ____			Количество родов: ___
Вес(кг) ____		/-\ /-\ /-\ Этническая группа: \-/ белая; \-/ черная; \-/ азиатка; /-\ /-\ \-/ восточная азия; \-/ другое
/-\ /-\ Курение: \-/ да; \-/ нет			/-\ /-\ Индукция овуляции: \-/ да; \-/ нет
/-\ /-\ /-\ Зачатие: \-/ естественное; \-/ ЭКО; \-/ инсеминация спермой мужа; /-\ /-\ /-\ \-/ инсеминация донорская; \-/ GIFT; \-/ ICSI
/-\ если ЭКО, то укажите: \-/ замороженная яйцеклетка; /-\ /-\ \-/ донорская яйцеклетка; \-/ донорский эмбрион
/-\ Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: \-/ трисомия 21; /-\ /-\ \-/ трисомия 18; \-/ трисомия 13

                         Данные об обследовании

                (заполняются в кабинете экспертного УЗИ)

УЗИ:	Дата: ________	Номер ТМО: ____		Врач УЗД (ФИО): _____________
FMF сертификат: _________________			FMF ID: _________________________
/-\ /-\ Многоплодная беременность: \-/ да; \-/ нет					Количество плодов: _____
/-\ /-\ Хориальность: \-/ монохориальная; \-/ дихориальная
КТР (мм) плод 1: ____ ТВП (ММ) плод 1: ____ Носовая кость плод 1: ____ Комментарии (эхо-маркеры патологии): ________________________________
КТР (мм) плод 2/3: ____ ТВП (мм) плод 2/3: _______ Носовая кость плод 2/3: ______ Комментарии (эхо-маркеры патологии): ________________________________
_____________________________________________________________________

Биохимический скрининг: | ____________________ | Штамп врача --------------------------/ | кабинета УЗИ Дата взятия крови на ПАПП-А, бета-ХГЧ: | Подпись _____________________________________ | подпись медсестры процедурного \---------------- кабинета ____________________________

Примечание: Талон из процедурного кабинета передается в лабораторию биохимического скрининга МГК вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД