Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к постановлению администрации
Брянской области
от 11 октября 2012 г. N 948
(приложение 2
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
медицинской деятельности организаций
муниципальной и частной систем
здравоохранения (за исключением
деятельности по оказанию
высокотехнологичной
медицинской помощи)")
Регистрационный номер ___________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния*;
изменением наименования юридического лица*;
изменением адреса места нахождения юридического лица*;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя*;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя*;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя*;
изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности*;
N пп |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) адрес места жительства; индивидуального предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса) |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ____________ бланк: серия ____________ N ______________ адрес _________________
|
выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи __________ бланк: серия __________ N _____________ адрес ________________
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи ___________________________________ бланк: серия ___________________________ N _______ адрес ___________________________________ |
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
9. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи _____________ бланк: серия _____________ N ______________ адрес _________________ |
выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи __________ бланк: серия __________ N _____________ адрес ________________ |
10. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
___________________________________ (орган, принявший решение) реквизиты документа ______________________________ |
|
11. |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности |
приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность |
|
12. |
Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|
13. |
Форма получения переоформленной лицензии |
на бумажном носителе*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа*; |
II. В связи с:
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности*;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в
лицензии*;
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;
прекращением выполняемых работ (услуг)*.
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
6. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
7. |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
адрес электронной почты: |
8. |
Форма получения переоформленной лицензии |
на бумажном носителе*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа* |
9. |
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности*; изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии* |
|
9.1. |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги); сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность |
9.2. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) |
приложение 4 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность |
9.3. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
приложение 3 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность |
10. |
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*; прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности* |
|
10.1. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность; выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности |
приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг) |
10.2. |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии |
|
11. |
Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется) |
|
12. |
Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) |
|
_____________________________
* Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (полностью) руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица)
"__" __________ 20__ г. __________________
(подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
ПЕРЕЧЕНЬ
осуществляемых работ (услуг)
N пп |
Адрес места осуществления медицинской деятельности |
Перечень осуществляемых работ (услуг) |
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
__________________
(Ф.И.О., подпись)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
Приложение 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
следующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (нужное указать):
I. В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса места нахождения юридического лица;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности.
N пп |
Наименование документа |
Количество листов |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии* |
|
2. |
Оригинал действующей лицензии* |
|
3. |
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии** |
|
4. |
Доверенность |
|
II. В связи с:
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.
N пп |
Наименование документа |
Количество листов |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии* |
|
2. |
Оригинал действующей лицензии* |
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)* |
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* |
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*; копии документов, подтверждающих у индивидуального предпринимателя высшего медицинского образовании, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет при наличии среднего медицинского образования* |
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности* |
|
7. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)* |
|
8. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* |
|
9. |
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии** |
|
10. |
Доверенность |
|
_____________________________
* Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном
порядке.
** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего
___________________________________ органа
(Ф.И.О., должность, подпись) _______________________________
___________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности) Дата __________________________
М.П. Входящий N ____________________
Количество листов _____________
М.П.
Приложение 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
Наименование медицинского изделия |
Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия) |
|
|
|
|
_________________________________________________ "__" __________ 20 г.
(подпись руководителя лицензиата)
М.П.
_____________________________
* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
Приложение 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения |
N санитарно-эпидемиологического заключения |
N бланка санитарно-эпидемиологического заключения |
Перечень работ (услуг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________ "__" __________ 20 г.
(подпись руководителя учреждения или ИП)
М.П.
_____________________________
* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Постановление Администрации Брянской области от 11 октября 2012 г. N 948 "О внесении изменений в административный регламент... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.