Приложение N 1. Представление на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами при внесении (перечислении) добровольных пожертвований в избирательные фонды кандидатов на должность Губернатора Брянской области, и сообщение результатов этой проверки

Приложение N 1

Утверждена

постановлением Избирательной

комиссии Брянской области

от 19 июля 2012 г. N 56/374-5

Форма N 1

                              Представление

_________________________________________________________________________

                  (наименование избирательной комиссии)

      на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами

  при внесении (перечислении) добровольных пожертвований в избирательные

 фонды кандидатов на должность Губернатора Брянской области, и сообщение

                        результатов этой проверки

N п/п	Дата внесения пожертвования	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Гражданство	Адрес места жительства	Результат проверки на соответствие сведениям регистрирующего органа
1	2	3	4	5	6	7	8

_________________________ _____________ __________ ______________________

 (наименование должности    (подпись)     (дата)    (инициалы, фамилия)

  уполномоченного лица

 избирательной комиссии)

     Данные проверены.

_________________________ _____________ __________ ______________________

 (наименование должности    (подпись)     (дата)    (инициалы, фамилия)

  уполномоченного лица

 регистрирующего органа)