Приложение N 1. Заявление для получения материальной помощи семьям, в которой одновременно родились трое и более детей

Приложение N 1
к Положению о порядке оказания
социальной помощи жителям города
Брянска, утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 23 января 2013 г. N 97-п

                                                          Форма заявления

                                   Главе Брянской городской администрации

                                       __________________________________

                                                        от гражданина(ки)

                                       __________________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                                       _________________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  единовременную  материальную  помощь на приобретение

или долевое участие в строительстве жилья моей семье в составе:

Многодетная(ый) мать (отец) _____________________________________________

                                       (Ф.И.О., дата рождения)

Удостоверение многодетной матери (отца) N __________, выданное __________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия _________ N _______________, выданный ____________________

_________________________________________________________________________

Супруг (супруга) ________________________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения)

Паспорт: серия _________ N _______________, выданный ____________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дети  (Ф.И.О.,  дата  рождения,  свидетельство  о  рождении,  паспорт для

ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь    предоставленную   материальную  помощь  использовать  по

назначению в установленные сроки.

     Мне  известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

могут повлечь отказ в предоставлении материальной помощи.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Личная подпись ___________________ ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

главный специалист отдела семейной политики, демографии и социальной помощи

Г.Г. Курыкина

заместитель председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

В.В. Тарасикова

заместитель Главы городской администрации, руководитель аппарата

А.В. Шаров