Приложение N 6. Заявление о включении в список молодых семей - участников Подпрограммы

Приложение N 6
к Правилам предоставления молодым
семьям социальных выплат
на приобретение (строительство)
жилья и их использования,
утвержденным постановлением
Брянской городской администрации
от 15.02.2013 N 345-п

Брянская городская администрация

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в список молодых семей - участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы, подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Брянской области" (2017 - 2020 годы) государственной программы "Социальная и демографическая политика Брянской области" (2014 - 2020 годы), подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" муниципальной программы "Стимулирование экономической активности в городе Брянске" на 2016 - 2019 годы, изъявивших желание получить социальную выплату в _________________ году, молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______________________ N _______________________, выданный

________________________________________ "_____" __________ _________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

________________________________________________________________________,

супруга ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______________________ N _______________________, выданный

________________________________________ "_____" __________ _________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

________________________________________________________________________,

дети: __________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

________________________________________

           (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия _______ N _______________________, выданный ______________

________________________________________ "___" _____________ ________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

________________________________________

           (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия _______ N _______________________, выданный ______________

________________________________________ "___" _____________ ________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

________________________________________

           (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия _______ N _______________________, выданный ______________

________________________________________ "___" _____________ ________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                           (Ф.И.О., дата рождения)

Настоящим заявлением подтверждаю, что основания для признания моей семьи нуждающейся в жилом помещении и участником подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы, подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Брянской области" (2017 - 2020 годы) государственной программы "Социальная и демографическая политика Брянской области" (2014 - 2020 годы), подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" муниципальной программы "Стимулирование экономической активности в городе Брянске" на 2016 - 2019 годы изменилось/не изменилось (нужное подчеркнуть).

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы, подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей в Брянской области" (2017 - 2020 годы) государственной программы "Социальная и демографическая политика Брянской области" (2014 - 2020 годы), подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" муниципальной программы "Стимулирование экономической активности в городе Брянске" на 2016 - 2019 годы ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

     1) _________________________________________ ___________ ___________

          (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

     2) _________________________________________ ___________ ___________

          (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

     3) _________________________________________ ___________ ___________

          (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

Настоящим заявлением я (мы) даю (даем) согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование (в том числе и на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, а также запрашивать информацию и необходимые документы) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, принадлежащих заявителю/ям, с целью организации предоставления социальной выплаты на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Дата начала обработки персональных данных _____________________.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждены).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявителя осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

________________________________                "___" __________ 20___ г.

        (Ф.И.О.)

                                                _________________________

                                                         (подпись)

Заявление принято

"___" __________ 20___ г.

_____________________________ _________________ _________________________

 (должность лица, принявшего   (подпись, дата)    (расшифровка подписи)

         заявление)

Ведущий специалист жилищного отдела

С.А. Рылина

Начальник жилищного отдела

Е.Э. Мохорова

Заместитель Главы Городской администрации

А.С. Вербицкий