Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Брянской
городской администрации
от 24 октября 2013 г. N 2641-п

"Приложение
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Оказание консультационной,
организационной поддержки к субъектам
малого и среднего Предпринимательства",
утвержденному постановлением Брянской
городской администрации
от 7 июля 2010 г. N 1715-п

Форма заявления

                                       Председателю комитета по экономике

                                                   и инвестициям Брянской

                                                  городской администрации

                                       от _______________________________

                                               (наименование организации,

                                          _______________________________

                                                  Ф.И.О. предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу в соответствии с постановлением Брянской городской администрации от 7 июля 2010 года N 1715 "Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Оказание консультационной, организационной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства" оказать консультационную, организационную поддержку по следующему (им) вопросу(ам)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (излагается вопрос(ы))

Основные сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

1. Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, либо фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо место жительства индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_________________________________________________________________________

     5. Телефон __________________________ факс ________________________,

     адрес электронной почты ___________________________________________,

     адрес в Интернете _________________________________________________.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация,

содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и может быть использована для целей, предусмотренных Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

Обязуюсь письменно сообщать об изменениях в представленной информации в течение 10 дней с момента наступления таких изменений. О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить (указывается один из способов) по почте, телефону, электронной почте (нужное подчеркнуть).

Настоящим признаю и подтверждаю согласие на обработку Персональных данных своей волей и в своем интересе, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Руководитель _____________ (___________) "__" ____________ 20__ г."

Заведующая сектором поддержки предпринимательства отдела прогнозирования и инвестиций комитета по экономике и инвестициям

А.В. Кондакова

Начальник отдела прогнозирования и инвестиций комитета по экономике и инвестициям

И.Н. Крохмалева

И.о. руководителя аппарата городской администрации

Г.Н. Корниенко