Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Брянской области

от 12 августа 2013 г. N 406-п

Форма 1

                               Директору департамента семьи, социальной и

                               демографической политики Брянской области

                               __________________________________________

                               гражданина(ки) Российской Федерации

                               _________________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                               проживающего(ей) по адресу:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               паспорт: серия ______ N _________________,

                               выдан "____" ____________ г.

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   оказать    мне    единовременную   материальную   помощь   в

связи с ________________________________________________________________,

                             (указать причину)

     К заявлению прилагаются следующие документы (______________ листов):

     1. Копия _____________________________ от _____________ ______ года.

            (указать документ, подтверждающий личность заявителя)

     2. Справка о составе семьи от ___________ N _______.

     3. _________________________________________________________________

        (копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении,

        либо постановления (распоряжения) администрации муниципального

        образования об установлении опеки (попечительства), либо копии

        договора о передаче ребенка (детей) на воспитание

        в приемную семью)

     4. Акт обследования материально-бытовых и жилищных условий от ______

____________ 20__ года.

     5. Копия документов, в которых указан счет заявителя.

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     Материальную помощь   прошу  перечислить  на    счет,    открытый  в

кредитной организации, расположенной на  территории Российской Федерации

________________________________________________________________________.

             (указать реквизиты банка, номер счета заявителя)

____________        ____________     "_____" _________ 20__ г.

 (подпись)            (Ф.И.О.)

Форма 2

                                        Представляется органами опеки и

                                        попечительства в департамент

                                        семьи, социальной и

                                        демографической политики Брянской

                                        области

                                ЗАЯВКА

          ____________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

          на оказание материальной помощи семьям усыновителей,

          опекунов (попечителей), приемным семьям, оказавшимся

              в трудной жизненной ситуации, за счет средств

                            областного бюджета

                   на ________________________ 20__ года

                               (месяц)

N пп	Количество семей, нуждающихся в оказании материальной помощи, в том числе (человек)				Размер материальной помощи на семью (рублей)	Итого потребность в финансировании на оказание материальной помощи в _______ 20 г. (месяц) (рублей)
	усыновителей	опекунов (попечителей)	приемных семей	всего семей
1	2	3	4	5	6	7
Итого

Руководитель ________________________________ _________ _________________

             (наименование уполномоченного    (подпись)     (Ф.И.О.)

             органа местного самоуправления)

Главный бухгалтер ____________             ________________

                   (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель

Телефон

Форма 3

                                      Представляется органами опеки и

                                      попечительства в департамент

                                      семьи, социальной и

                                      демографической политики Брянской

                                      области

                               СПИСОК

           лиц, нуждающихся в оказании материальной помощи

                  в ___________________________ 20__ года,

                             (месяц)

  проживающих в _____________________________________ Брянской области

               (наименование муниципального образования)

N пп	Ф.И.О. усыновителя, опекуна (попечителя), приемного родителя	Домашний адрес усыновителя, опекуна (попечителя), приемного родителя	Реквизиты документа о передаче ребенка (название, номер, дата)	Ф.И.О. ребенка	Реквизиты банка	Номер банковского счета
1	2	3	4	5	6	7
Итого	*	*	*	*	*	*

______________________________

     * Графа не заполняется.

Руководитель ____________________________________ __________ ____________

             (наименование уполномоченного органа  (подпись)   (Ф.И.О.)

             местного самоуправления)

М.П.

Примечание. В    графе   2  указывается опекун  (попечитель),   один   из

усыновителей, приемных родителей, который получит материальную помощь.

Исполнитель

Телефон