Приложение. Заявление об изменении фамилии (имени) несовершеннолетнему ребенку

Приложение
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение имени,
фамилии ребенка", утвержденному постановлением
Брянской городской администрации

                       ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Главе Брянской городской администрации

                                   ______________________________________

                                                    Ф.И.О.

                                   от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                   зарегистрированного (ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   (название улицы, N дома, N кв., город)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас  разрешить  изменить фамилию/имя моему несовершеннолетнему

ребенку ________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. несовершеннолетнего, (дата рождения))

свидетельство о рождении N ______________________________________________

                                   (указать, кем и когда выдано)

на фамилию/имя ____________________________________________, по следующим

причинам ________________________________________________________________

                           (указать причину)

________________________________        _________________________________

           Дата                                        Подпись

Начальник отдела комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.С. Солодова

Председатель комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

О.М. Козеичева

И.о. руководителя аппарата городской администрации

А.В. Кирющенков